编译 / 瓜子
儿童急性胰腺炎的发病率逐年升高。与成人有所不同的是，儿童急性胰腺炎的常见原因包括解剖结构异常、梗阻、外伤、感染、毒物与代谢、系统性疾病、先天性代谢异常及基因易感性，而成人则多见胆源性或酒精性急性胰腺炎。
多数现有文献与指南均基于成人特点与经验，无法直接应用于儿童。本篇指南基于相关文献检索与综述，给出儿童急性胰腺炎的评估、诊断与管理推荐。
▼诊断与评估
推荐1-1：儿童急性胰腺炎的诊断应按照既往发表的INSPPIRE标准。
满足至少以下3条：
急性胰腺炎典型的腹痛表现；
血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常上限；
影像学符合急性胰腺炎。
推荐1-2：初始影像学评估应采用经腹超声，对于更加复杂的病例，或是希望对病因进行评估时，可采用其他影像学手段（CT、MRI）。
推荐1-3：辅助检查方面，基于最常见的病因与治疗需要，推荐首先进行肝酶（ALT、AST、GGT、ALP、胆红素）、甘油三酯及钙离子水平的检测。
▼液体管理
推荐2-1-i：儿童急性胰腺炎的初始复苏应使用晶体液，包括乳酸林格氏液或生理盐水。基于对于脱水状态及血流动力学状态的评估，如果存在血流动力学改变，推荐按照10-20mL/kg的液体量进行初始复苏。
注：初始复苏阶段，“乳酸林格氏液优于生理盐水”这一推荐的理论基础与临床证据均来自成人，无儿童相关证据。
推荐2-1-ii：维持阶段（第24-48小时），对诊断为急性胰腺炎的患儿应使用1.5-2倍生理维持量的液体进行静脉复苏，同时进行尿量监测。
注：儿童中，有关急性胰腺炎液体复苏、给液速度相关文献较少，成人中推荐使用250-1000mL液体进行初始复苏，在第一个24小时内最多使用3-4L液体。
▼患儿监测与胰腺外表现
推荐2-2-i：对于收治入院的患儿，在入院最初48小时内及进行大量液体复苏的时间段内，应至少每4小时采集一次生命体征，包括氧合、血压与呼吸频率。根据患儿的临床状态进行监测频率的调整。如果出现生命体征变化，应请专业医生进行评估。
注：对急性胰腺炎患儿进行监测，能够对并发症的出现提供相关提示，并发症包括SIRS与器官功能衰竭。在第一个48小时内，应对心脏、呼吸与肾脏状态进行严密监测，这是因为多数并发症的发生会在这一时间窗内出现相关迹象。
推荐2-2-ii：第一个48小时内，应常规对BUN、肌酐与尿量进行监测，以监测AKI的出现。若有异常应请肾病专业医生进行评估。
注：尿量是充分液体复苏的重要指标，成人文献建议尿量目标为＞0.5-1mL/(kg·h)（IAP/APA指南）。
▼疼痛管理
推荐2-3-i：对于对乙酰氨基酚或NSAIDs无效的疼痛，可静脉使用吗啡或其他阿片类镇痛药物。
注：没有儿童急性胰腺炎最佳疼痛管理的相关研究支持。成人研究没有给出最佳药物推荐。暂无证据支持吗啡会造成Oddi’s括约肌不良后果。
推荐2-3-ii：对于更加严重的疼痛，理想情况下应咨询疼痛专业的专家以制定最佳疼痛管理方案。
▼肠内肠外营养的使用
推荐2-4-i：除非存在明确肠道禁忌，对于轻症急性胰腺炎（MAP）的患儿，均可从早期使用（就诊48-72小时内）经口营养或肠内营养中获益，这一方案有助于降低患儿的住院时间、减少出现器官衰竭风险。
推荐2-4-ii：对于无法长期应用（≥5-7天）肠内营养的患儿，应考虑使用肠外营养来缓解身体的分解状态，此类情况包括肠梗阻、复杂瘘、腹腔间隔室综合征。应尽早转换为肠内营养，肠内联合肠外要优于单独肠外营养。
推荐2-4-iii：对于胰腺撕裂、断裂或胰管破坏的患儿，尚不明确经口/肠内营养是否在急性期对患儿有害。这一点有待后续研究完善。
▼抗生素的使用
推荐2-5-ii：仅在存在感染性坏死的病例中有使用抗生素的指征。
注：应使用坏死组织穿透性较好的抗生素，如此可延迟手术时间、降低手术率与死亡率。
▼酶抑制剂的使用
推荐2-6：当前尚不能对于急性胰腺炎中酶抑制剂的使用给出推荐意见。
注：部分成人研究支持重症急性胰腺炎中酶抑制剂的使用，但指南中均无明确推荐意见。儿童研究仅限于少数个案报道。
▼抗氧化剂的使用
推荐2-7：抗氧化剂不作为儿童急性胰腺炎标准治疗的一部分。
▼益生菌的使用
推荐2-8：当前尚不能对于急性胰腺炎中益生菌的使用给出推荐意见。已发表的成人高质量证据显示，益生菌的使用不仅无用，而且会增加死亡率。
▼内镜的使用
推荐2-9：食管胃十二指肠镜暂不作为儿童急性胰腺炎的标准诊断手段，内镜使用指征应根据每个病例的情况进行把握。
▼ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）的使用
推荐2-10-i：ERCP对于急性胰腺炎的作用有限，依赖当地专家的水平。
推荐2-10-ii：在发生胆石症继发的胆源性胰腺炎时，及在胰管病变如胰管结石或胰管渗漏的病例中，具有ERCP指征。
注：ERCP的第一适应症为胆石症或胆泥继发的胰腺炎。成人中，对于梗阻性黄疸和/或胰管扩张的患者，推荐在48小时内进行ERCP治疗。较少见的适应症包括胰管结石、胰管狭窄、假性囊肿引流、胰管渗漏及胰管裂伤。
▼EUS（超声内镜）的使用
推荐2-11：EUS暂不推荐作为儿童急性胰腺炎的标准诊断手段，EUS使用指征应根据每个病例的情况进行把握。
注：成人文献显示，EUS可用于判断急性胰腺炎的病因，包括远端胆总管结石、胰腺肿物或自身免疫性胰腺炎。EUS的治疗作用仅限于急性胰腺炎并发症的治疗，包括胰周液体积聚及包裹性坏死。
▼手术治疗
推荐2-12-i：对于轻度非复杂性急性胆源性胰腺炎，推荐在出院前行胆囊切除术，这一手术的安全性与必要性都有保障。
推荐2-12-ii：对于急性坏死物积聚，甚至是感染性坏死，应避免进行或推迟手术治疗。证据显示延迟手术治疗（＞4周），能使患者获得更好的结局。
推荐2-12-iii：当有必要行引流或坏死切除时，非手术方法（包括内镜治疗如EUS及ERCP辅助治疗，及经皮介入治疗）的推荐等级高于开放性坏死切除术或开放的假性囊肿引流术。
▼结局与预后
推荐3：应对急性胰腺炎患儿进行密切随访，以识别早期或晚期并发症，或胰腺炎复发。
资料来源
资料来源
Abu-El-Haija M, Kumar S, Quiros JA et al. Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018.1; 66(1):159-176.
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