这类头孢最易导致血小板下降，严重可致脏器出血！

病例回顾：

患者男，69 岁，因脑梗入院，浅昏迷状态，入院血常规示：WBC 12.64 × 10⁹/L，RBC 2.26 × 10¹²/L，PLT 123 × 10⁹/L，NEU% 90.7%，血氧饱和度 92%，给予吸氧、镇静、降颅压等措施，第 2 天患者发热伴血氧饱和度持续下降，双肺散在湿啰音，完善 PCT 4.5 ng/mL，胸部 CT 示双肺炎性改变，给予头孢哌酮舒巴坦 4.5 g，q12 h 控制感染。3 天后患者症状好转，复查血常规示：WBC 4.53 × 10⁹/L，RBC 2.26 × 10¹²/L，PLT 80 × 10⁹/L，NEU% 79%，血氧饱和度 94%，心率 81 次/分，PCT 1.1 ng/mL，继续上述治疗两天后，再次复查血常规示 WBC 5.1 × 10⁹/L，RBC 3.3 × 10¹²/L，PLT 31 × 10⁹/L，NEU% 75%，PCT 0.2 ng/mL，血氧饱和度 97%，体温正常，肺部听诊未闻及干湿啰音。患者感染初步得到控制，但 PLT 严重减少，请药师会诊，认为不排除是头孢哌酮舒巴坦所致，立即停用该药并密切监测，后患者 PLT 逐渐上升并于数天后恢复正常。

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药源性血小板减少症 (Drug-induced Thrombocytopenia，DITP) 是指某些药物导致外周血液中 PLT 计数减少而引起的潜在出血性疾病。DITP 是头孢菌素类药物不良反应中最严重的一种血液学毒性反应，其临床表现不一，轻者无任何症状，重者可诱发组织和脏器出血，甚至危及患者生命。及时发现 DITP，对确保患者用药安全、避免临床不良事件的发生具有重要意义。

头孢菌素相关 DITP 的机制

DITP 的发病机制，包括免疫性 PLT 减少症、非免疫性 PLT 减少症、骨髓抑制性 PLT 减少症三种。目前临床常用的头孢菌素类品种中，以头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦钠导致的 DITP 最多见。分析原因，一是头孢菌素类药物作为半抗原，进入机体形成抗原抗体复合物，非特异性地吸附在 PLT 表面，破坏 PLT 而导致其急骤减少，二是与头孢哌酮含有 N-甲基硫化四氮唑 (N-methyl tertazole，N-MTZ) 基团及 7 位取代基上 α 羧基侧链相关。N-MTZ 基团可以灭活结肠内大肠埃希菌和类杆菌导致维生素 K 缺乏，而在 7 位取代基上有 α 羧基侧链的头孢菌素有抑制 PLT 聚集的功能，诱发或加重出血，故此应用头孢菌素类药物，特别是含有 N-MTZ 药物（表 1），更应高度警惕 DITP 的发生。

表 1. 含有 N-甲基硫化四氮唑基团的头孢菌素

除了含有Ｎ-MTZ 基团及 7 位取代基含有 α 羧基的头孢菌素，其他头孢菌素包括头孢呋辛、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟等众多品种也有致 DITP 的报道，目前机制尚不清楚。

头孢菌素相关 DITP 的危险因素

1. 年龄

高龄是 DITP 的独立危险因素。这可能与老年患者基础疾病多、组织器官功能退化、药物代谢速度减慢，易产生药物蓄积等因素相关。

2.  性别

资料显示，老年患者尤其是老年男性患者，使用头孢菌素类药物更应该警惕 DITP 的发生。

3.  剂量

临床发现，头孢菌素相关 DITP 与药物剂量相关。在临床治疗感染性疾病时，尽可能选择小剂量药物，以减少或避免 DITP 的发生。

如何尽早识别头孢菌素相关的 DITP ？

患者应用头孢菌素期间，临床医生应重视外周血检测，及早发现 PLT 计数变化。一旦发现 PLT 减少趋势，应马上进行原因分析，如果怀疑与头孢菌素相关，则应结合患者感染严重程度和患者 PLT 水平进行综合评估，决定是否调整用药方案。

头孢菌素相关的 DITP 的治疗及预后

头孢菌素类相关的 DITP 预后良好。PLT 轻度下降者，一般不需特殊处理，在停药 7 ~ 14 d 的 1 个 PLT 生长周期内可自行恢复；PLT 严重低下患者，需立即停药并给予输注血小板防止出血风险。如果感染尚未得到控制，应考虑停用头孢菌素，换用 DITP 风险小的头孢菌素或其他种类的抗感染药物。

怎样将头孢菌素相关 DITP 风险降到最低？

1.  关注患者是否有头孢类致 DITP 史

临床医师对头孢菌素类药物既往用药史重视不够也是导致 DITP 发生的原因之一。临床上，对已经明确出现过药物不良反应的药物，应告知患者作为日后用药的禁忌。目前，临床对头孢菌素类药物所致的 DITP 认知度普遍存在不足。所以，在给患者应用头孢菌素前，应尽可能详细询问患者的用药史和不良反应史，如果患者有头孢类相关 DITP 史，则至少不应给予该种头孢菌素。

2.  正确使用头孢菌素

细菌感染是使用抗菌药物的指征，如果是普通病毒感染比如感冒，则不宜使用抗菌药物。

有些细菌感染青霉素类就能搞定，不一定需要使用头孢菌素。比如化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、皮肤软组织感染等，常见病原菌为肺炎链球菌、溶血性链球菌等，可能阿莫西林克拉维酸钾也能搞定（具体请根据临床实际情况选择，此处仅举例）。

3.  根据药物特点和患者病情合理使用头孢菌素

革兰氏阳性菌感染时可能一二代头孢效果比三代头孢好。

根据患者体重、肝肾功能和感染严重程度个体化选择药物的剂量、频次、疗程，避免过度使用。必要时可多学科会诊，尤其应重视药学专家的意见。

4.  谨慎与可能导致 PLT 减少的药物联用

临床上许多药物能引起 PLT 减少（表 2），头孢菌素与这些药物联用时可能增加 DITP 风险，须加强血小板计数监测。

表 2. 可能引起 PLT 减少的药物

综上所述，DITP 是头孢菌素类药物的一种常见不良反应，尤其含有 N-MTZ 基团的头孢菌素类药物更易发生。DITP 以高龄、男性多见，呈剂量依赖型，涉及头孢菌素种类广，临床需要加强 DITP 认知，对应用头孢菌素类药物的患者应仔细询问药物不良史，重视外周血检测，个体化科学用药，避免 DITP。

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