持续腹内压监测:我们准备好了吗?

定义

间歇性 IAP 测量的目前的测量是通过膀胱压间接获得的，利用 25 mL 无菌盐水形成的静水压。IAP 应以mmHg 表示，在呼气末仰卧位时测量，确保腹部肌肉没有收缩，探头在腋中线穿过髂嵴的水平处归零，健康患者约为 5-7mmHg，健康患者约为 10mmHg危重的成年人。IAH 定义为 IAP 持续或反复升高≥12 mmHg。ACS 被定义为与新器官功能障碍/衰竭相关的持续 IAP>20mmHg。

病理生理学

影响 IAP 的因素有四个：重力、受压的均一性、腹部剪切应力和变形以及腹部肌肉收缩。然而，在重症患者中，腹部通常表现为液压系统。升高的 IAP 会影响腹腔内外多个器官系统，了解病理生理学可以预防即将发生的 ACS 并指导治疗。肾脏非常容易受到IAP升高的影响，有人认为肾脏是IAH发生最先受累的器官，肾实质压力和静脉压力升高是AKI的主要原因。随后，IAP升高会降低胸壁顺应性，再加上膈肌移位，导致肺容量减少，导致压缩性肺不张、缺氧和高碳酸血症。此外，增加IAP对心血管系统的负面影响可以用前负荷、后负荷和收缩力的显著变化来解释。因此，心排血量减少导致低血压，随后器官灌注不良，最终导致IAH恶化。IAP增加对其他器官的影响如图1图A所示。

间歇性腹内压测量

通过膀胱测量 IAP 是目前最广泛接受的技术，因为它简单、可靠、用户友好和可重复性，以及低成本、微创和低并发症风险等好处。该技术最初由 Kron 描述，后来由 Iberti、Cheatham 和 Malbrain（图 1）修改为使用允许多次 IAP 测量的压力传感器的封闭系统。也可以使用 Foley 压力计通过尿柱的高度进行 IAP 测量（图 2）。特别是在膀胱外伤、神经源性膀胱功能障碍、流出道阻塞或盆腔血肿患者中，通过膀胱进行测量可能不可靠和/或禁忌，然后可以将胃用作替代途径（图 3 和 4）。Coca等人报告了来自 205 名肾移植患者的数据，其中间歇性测量的高 IAP 很常见，并且与移植功能延迟、术后并发症和移植功能恢复缺失有关。此外，在手术患者剖腹探查期间测量 IAP 时，IAP是预后标志物，较高数值与死亡率、较高SOFA 评分和延长的肠梗阻相关。55%心脏手术患者在间断测量时发现有 IAH（IAP 12 或更高，单位为 mmHg），另外 24% 的患者在入住 ICU 的前两个小时内有较高的压力。尽管常规间歇性 IAP 测量表明高 IAP 并不常见，但应在肥胖患者术后考虑。与心脏手术中发生 IAH 相关的其他因素包括体外循环或手术时间延长，需要血管加压药支持。

连续腹内压测量

通过膀胱对有症状的患者或临床高度怀疑发生腹腔室综合征 (ACS) 的患者每 4 到 6 小时间歇性 IAP 测量已被广泛接受为常规做法。今天，不同的技术可用于连续腹内压 (CIAP) 测量和估计。CIAP 通过腹膜直接测量（这是在腹腔镜检查中使用的将充气压力限制在 14 mmHg 或慢性非卧床腹膜透析的技术），但是由于其侵入性，不提倡在危重患者中使用直接腹膜内压力测量、感染风险和并发症。还描述了使用带球囊腹部导管。CIAP 也可以通过膀胱使用3 路 Foley 连续冲洗来测量危重患者的数值。在不久的将来，将推出另一款连接到现有 Foley 设备（Serenno Medical，Yokeneam Illit，以色列）。最后，CIAP通过带球囊的鼻胃管（Spiegelberg，Hamburg，Germany）来估算。最近，Accuryn 监控系统 (Potr ero Medical，Hayward，California，USA）使用一种特殊的导尿管，其尖端额外的充气气球，已获得 FDA 批准，用于测量 IAP、尿量 (UO) 和核心体温。该系统的显著优势是近乎连续、高保真和高分辨率IAP 监测，如最近一项针对心脏手术患者的研究表明，该研究观察到 IAP 持续增加，而这在以前的传统抽查测量中没有显示出来。在高频下测量 IAP 时另一个考虑因素是信噪比。10 分钟运行中位数结合每 15 分钟较长时间间隔重新纳入数据可能有助于获得更加精确的数据（如患者体位和诱发 IAP 快速突然变化的因素的影响以及咳嗽时的膈肌收缩）。

侵入性较小的技术

侵入性较小的技术包括使用应变仪、呼吸电感体积描记法或腹部张力计，以及应用基于超声的 IAP 监测技术（如眼压计、腹壁厚度、多普勒或激光）、生物电阻抗分析、微波反射计、数字图像相关，最后是无线运动胶囊的使用。最近，使用瞬态雷达方法在具有高级腹壁体模的体外模型中无创测量IAP。

连续腹内压测量有良好的前景吗？

持续腹内压监测有很多可能性:首先，IAP趋势可以评估治疗效果，实时可视化生理变量之间的相互作用。其次，CIAP让用户获得连续的APP趋势，作为潜在的更好的复苏目标，并尽早识别即将发生的ACS。第三，CIAP通过计算机分析和计算曲线下面积(AUC)和超过阈值的时间实现自动化，类似于ICP，其中压力时间曲线可能具有预测价值。第四，CIAP能够比间歇测量技术更早诊断多室综合征，预测急性肾损伤(AKI)和心腹肾综合征(CARS)。虽然大多数肾损伤的预测模型将尿量与其他参数结合在一起，但很少有模型将IAP作为临床高危患者实时工具。与仅使用排尿量相比，在事件发生前28小时内预测AKI具有更高的精确度和预见性。第五，它可以计算腹部-胸部和胸部-腹部压力传递，这对理解器官相互作用机制也很重要(图5)。第六，它帮助我们了解机械通气通气和脱机期间的其他问题，例如COPD强迫呼气、呼吸机不同步、膈肌压力增加和呼吸功。第七，可以帮助我们选择肺保护性通气、驱动压力、复张方式以及最佳PEEP (cmH2O)与IAP (mmHg)相等的设置。最后，它为我们提供腹壁顺应性(Cab)与呼吸腹部变异试验(RAVT)的概念，其中较高的腹部压力变异(APV)和呼吸变异(ΔIAP)较低的Cab。通过对原始IAP数据信号的分析，不仅可以得到IAP绝对值(含吸气末值和呼气末值)的信息，还可以得到delta (Δ) IAP (IAPei减去IAPee)、APV (ΔIAP/mean IAP)，可用于评估Cab和内脏灌注。此外，这些数据可以与心率、呼吸频率、相对搏通量和脉压变化数据相结合(图6，表A-D)。诊疗方案以及总结见图7。

图1腹内压力对器官功能的影响。小组A腹腔内压力增加对腹腔内外器官功能的病理生理意义。床边腹内压升高的临床意义。IAP和理解器官间作用是器官支持治疗的关键。经Regli等人许可根据开放获取CC BY License 4.0改编。AKI急性肾损伤，APP腹部灌注压= MAP−IAP，ΔIAP呼吸IAP变化=IAPei−IAPee, APV腹压变化= ΔIAP/(平均IAP)，Cab腹壁顺应性，Cdyn动态呼吸顺应性，CARS心腹肾综合征，CO心输出量，CPP脑灌注压，CVP中心静脉压，CVPtm跨壁中心静脉压，ECMO体外膜氧合，EN肠内营养，EVLWI血管外肺水指数、FG滤泡梯度、GEDVI全球舒张末期容积指数、GEF全球射血分数、GFR肾小球滤泡率、GIPS全球通透性增加综合征、GRV胃残余容积、HR心率、IAP腹内压、ICG-PDR indo-cyanine消失率、ICP颅内压、ITP胸内压、MAP平均动脉压、MMC迁移运动复合体、PAL联合PEEP、白蛋白20%和LASIX®速尿、PEEP呼气末正压、PIP吸气峰值压、Paw气道压力、PCWP肺毛细血管wedge pressure、pHi黏膜胃pH、PPV脉压变化、Qs/Qt分流分数、RM复张操作、RVEDVI右心室舒张末期容积指数、RVP肾静脉压、RVR肾血管阻力、SMA肠膜上动脉、SPV收缩压变化、SVR全身血管阻力、SVV行程容积变化，Vd/Vt死空间通气。

---Intensive Care Med2022 AUG 4.https://doi.org/10.1007/s00134-022-06780-4

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