重症患者的营养支持需要多学科专业团队的共同协作。这种跨专业团队模式对于提高患者治疗效果和团队绩效至关重要。重症营养师是跨专业团队的关键成员，具有专业知识和互补功能。以下讨论概述营养师在重症营养 (CCN) 中的重要作用。
营养风险对重症医学临床结局的影响
营养不良和危重疾病具有双向关系，因为两者都会增加营养风险。营养风险与更多的患者并发症、增加的死亡率、更长的住院时间和更高的医疗保健成本独立相关。自从巴特沃思 1974 年发表的一篇开创性文章强调了住院患者的医源性和未被充分认识的蛋白质能量营养不良，过去 5 年已经提供了我们对危重疾病的病理生理学以及各种营养干预如何发挥有益作用有了更好的了解。危重病引起的宿主炎症和免疫反应会损害胃肠道功能。这些包括受损的上皮屏障功能和肠道菌群失调，这会引发肠源性炎症和多器官功能障碍综合征。提供早期肠内营养 (EN) 提供显著益处，主要是通过维持肠道屏障功能。此外，在过去 3 年中，危重病的存活率有所增加。遗憾的是，生存常常伴随着与危重疾病相关的肌肉减少症、蛋白质能量营养不良和生活质量受损。这些选择的营养状况恶化与危重疾病之间的双向关系的例子强调对营养评估、诊断和监测方面的专业知识的明确需求，以及实施营养策略以改变甚至改变疾病轨迹。
减少临床营养学中的医师、药剂师和医疗教育
尽管越来越需要更好地了解与健康和疾病有关的营养相关因素，但美国医学院和研究生课程的营养教育仍然很差。1985年，国家研究委员会成立医学教育营养委员会，对45所医学院进行调查，以确定营养教育的深度和策略。调查发现，医学生接受的营养教育少于 20 小时，20% 的学校教授的营养教育少于 10 小时，只有 20% 需要专门的营养课程。委员会研究了全国委员会考试的 6,000 道题，发现 3-4% 与营养有关，专业之间的分布不均。美国国家科学院建议在医学院期间至少进行 25 小时的营养教育，国会颁布了《国家营养监测和研究法》，该法案规定医学院应为学生、居民和研究员提供适当营养培训，并要求联邦政府每 5 年发布一份关于美国人饮食指南的报告。然而，用于营养教育的小时数仍然停滞不前，到上个世纪之交，美国医学院报告提供的营养教育时间不足 20 小时，并且呈下降趋势，从 2004 年的 30% 下降到 2008 年 25%，学校报告要求开设单独的营养课程。最近，一项针对 933 名加拿大医学生对营养教育的看法和满意度的调查发现，他们在讨论营养在疾病治疗和营养需求方面的作用时感到不舒服，87% 的人认为他们的医学教育应该将更多时间用于营养教育.在对 72 个研究生住院医师项目的调查中，项目主管报告说他们没有足够的营养知识，只有 26% 的人报告说有正规的营养课程，16 个缺乏任何可识别的营养专家，77% 的人表示他们的项目没有满足所需的营养指导. 2021 年对美国肠外和 EN (ASPEN) 成员的一项调查发现，三分之二的医生希望接受额外的营养培训；然而，大多数人表示，临床工作的保护时间不足或旅行的时间和支持不足是追求培训的障碍。尽管学生和医生渴望接受营养教育，但本科和研究生医学教育项目中对营养教育的重视程度越来越低，已经下放管理CCN 对其他成员的跨学科的ICU团队。例如，重症医学药剂师的作用已扩大到包括确定和监测复合肠外营养 (PN) 的无菌程序、识别药物-营养相互作用以及监测营养支持实践。重症医学护士的任务是确定营养状况，通过放置肠管为 EN 提供直接通路，医疗 EN/PN 通路装置，并监测营养支持的耐受性。遗憾的是，美国药房和医疗项目中的营养教育也不尽如人意。在对美国两所药学院进行的一项调查中，不到 14% 的药学院学生表示接受过营养教育，而超过 80% 的受访者认为应该将营养教育纳入他们的课程。有限的营养教育会产生许多后果。ASPEN PN 安全共识建议强调，营养支持方面的知识缺陷和缺乏培训与 PN 错误有关，一项针对第一年药房居民的调查表明，他们几乎没有接受过复合 PN 混合物的培训。普遍的做法，例如在医疗过程中保留营养和使用无用的监测技术，例如是否存在肠鸣音以及在开始和滴定 EN 时测量胃残留量，成为达到营养处方目标的障碍。但是重症营养师及其在 ICU 中的作用呢？医疗模型对于指导临床实践以实现最佳绩效指标非常重要。 Kleinpell 正确地强调重症医学的复杂性，需要跨专业团队的方法来改善临床临床结局：在这个模型中，团队必须沟通、协作、咨询并利用每个人贡献的个人专业知识。这种模式为实践一致性提供机会。例如，如果一名成员患者查房缺席，那么团队的其他成员（重症医学药剂师或营养师）同样倡导针对患者的胰岛素治疗方案或 PN 处方。跨专业团队成员通过建立实践协议和日常教学来分享他们独特的经验和专业知识，从而加强团队的力量。因此，重症营养师将被视为 ICU 团队不可或缺的成员。
营养师在重症医学领域的增值
营养疗法的提供是复杂的。重症营养师，凭借他们在营养学、一般临床营养学和 CCN 方面的专门培训，非常适合制定和制定针对患者的在 ICU 住院前、住院期间和住院后的综合营养计划。因此，问题不在于营养师能否在 ICU 中提供必要的营养服务，而在于营养师是否代表 ICU 临床团队的必要人力资源。ASPEN 认可的营养师实践和专业表现标准概述了四个符合危重病人需求的营养医疗流程。首先，重症营养师经过培训并具备使用准确和相关数据（生化数据和以营养为重点的体检）进行营养评估的技能。其次，根据营养评估，培训营养师确定营养风险。由营养师获取和解释的用于识别营养风险的数据将促使医生将此方面纳入整体 ICU 医疗计划。第三，营养师能够量身定制个性化的 EN/PN 营养支持计划（适当及时地启动，根据可用资源制定，调整目标，适应合并症）。第四，营养师监测（药物-营养相互作用、代谢并发症）并评估与营养诊断和干预策略（疾病特异性营养）相关的指标和临床结局，以实现营养医疗的预期临床结局，同时保持患者安全（例如，监测电解质的风险）再喂养综合征和受碳水化合物供应/胰岛素抵抗影响的血糖控制）。此外，重症营养师通常具有扩展或专业角色，并拥有高级证书，例如认证营养支持临床医生或 RD-AP（临床营养高级从业者认证）。因此，根据州法规和组织政策，许多营养师将拥有代表 ICU 团队“增值”的技能和特权。这些包括幽门后饲管的放置、位置确认和管理、间接量热法和其他技术的解释、订单编写特权、治疗性饮食和医疗食品的订购、CT 扫描中肌肉减少症的检测、使用手持式测力计确定力量，适用于几乎所有ICU 幸存者，在过渡到降级或普通内科/外科单位时进行饮食和其他营养干预。在开发 ICU 教育课程和培训（针对所有团队成员）、研究和管理活动（持续质量改进）时，营养师会带来这些“价值”和“增值”技能（表 1）。医疗和扩展，当重症营养师在跨专业团队中时，整个 ICU 医疗得到优化。证据支持这一断言。例如，Braga 等人发现重症营养师主导的 EN 处方与显着缩短的持续时间相关入住 ICU。Arney 等人发现营养师订单撰写特权提高了 EN 订单的依从性和蛋白质输送。Soguel 等人发现，跨专业 ICU 团队中重症营养师的存在通过早期引入 EN 改善了能量平衡。国际营养调查发现资助的重症营养师与营养支持的优化和早期开始 EN 之间的直接相关性。跨专业团队的绩效高度依赖于开放式沟通、冲突解决、合作和医疗协调，重症营养师获得的知识和评估与跨专业 ICU 团队的其他成员共享，以确保满足最佳实践以优化患者- 和以家庭为中心的临床结局。
对 CCN 治疗价值的不断发展的理解
对危重病病理生理学的更深入了解和增加的 ICU 存活率导致了 CCN 的重新利用，超越了被动支持到积极参与。作为实施科学当务之急的一部分，这转化为后勤和基础设施的变化，特别是涉及冠军和团队。具体而言，这需要将营养师纳入 ICU 跨专业团队，因为他们对患者医疗具有不可或缺的增值作用。许多与 CCN 相关的问题仍未得到解答，重症营养师在不断演变的范式转变中发挥着积极作用。例如，过去 20 年进行的几项随机对照试验挑战了许多长期持有的 CCN 概念，包括在危重疾病急性期必须满足能量消耗、应避免早期排除 PN 以及所有危重患者的主张。患者必须测量胃残留量。值得注意的是，在 COVID-19 大流行的背景下，营养师为处于俯卧位或接受体外膜肺氧合的危重 COVID-19 患者建立安全和新颖的营养输送实践的最前沿。换句话说，许多看似复杂的 ICU 场景中直觉平衡（例如 EN 或 PN 的风险与长期喂养不足的风险）导致临床惰性，甚至是错误的决定，可以通过营养师的意见得到更好的解释、研究和解决。对于营养师在 ICU 中的作用进一步详细说明。危重病的存活率有所增加，但由于身体机能的持久丧失和幸存者的生活质量受损而受到损害。显然，危重病患者需要补充蛋白质；然而，最佳时机和蛋白质剂量尚不清楚。2017 年，CCN 世界专家小组确定了许多不确定的领域，并提出了 CCN 未来十年的研究重点。专家小组将研究列为优先事项，以评估在未来十年内使用和不使用标准化主动和被动动员的最佳蛋白质剂量，试验正在进行中。重症营养师已成为临床试验人员和跨专业团队其他成员成功执行实用和解释性试验以产生知识的关键合作伙伴。此外，营养师会及时向跨专业 ICU 团队和更广泛的重症医学社区的成员评估和传播有关最佳 CCN 实践的最新知识。
结论
由于他们在临床营养方面的专业培训，重症营养师处于最佳位置，可以利用他们在营养评估、诊断、管理和监测方面的专业知识，并将他们的知识传播给跨专业团队的成员，以加强患者医疗和跨学科团队的沟通。重症营养师的作用是：1）由于营养师参与带来的增值和改善临床结局的证据，2）由于包括教育和研究在内的活动范围的扩大而扩展，3）由于引入而不断发展随着对病理生理学的更好理解、技术的进步和基础设施适应。简而言之，ICU 营养师运用技能来评估证据、生成知识、确定最佳实践并提供直接的患者医疗。如果国家和地方资金允许，我们认为跨专业模式必须包括营养师。 总之，尽管 ICU 营养师技能可以被视为有价值但与其他团队成员共享，但证据清楚地表明，许多 ICU 营养师的核心技能被视为重症医学发展必不可少重要组成部分。
---Crit Care Med. 2022 Sep 1;50(9):1289-1295. doi: 10.1097/CCM.0000000000005607. Epub 2022 Aug 15.
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