在目前新冠病毒大流行的背景下，合理使用抗菌药物这个古老话题再一次被人们推上了风口浪尖。我们都知道，新冠感染是病毒感染，不需要抗菌药物治疗。但对于免疫力较低的人群，特别是合并基础疾病的人群和老年人群来说，新冠感染后很容易继发细菌感染。
试问来了一个高龄发热患者，咳嗽气促咳黄脓痰，核酸或抗原检测阳性，肺 CT 显示多发磨玻璃影和小范围实变，抗菌药物或许是相当一部分临床医师下意识的选择。但真的需要吗？由于缺少可借鉴的权威指南，让我们依据抗菌药物应用的一般原则、经验和现有的循证证据，试着对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的指征、品种选择和注意事项作出相应建议。
新冠感染者使用抗菌药物的指征？
国家卫健委第十版诊疗方案明确提出避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物 [1]。
新冠病毒感染可表现为持续或间断性发热，病程可长达 2~3 周，初期血白细胞及中性粒细胞可轻度升高，后期可出现咯黄脓痰、脓涕等症状，早期肺部影像学可有实变、渗出成分。故发热时长、脓痰、脓涕、血白细胞轻度升高和早期肺部影像学出现实变渗出均不作为应用抗菌药物的指征。
不推荐预防性应用抗菌药物，因为没有证据表明预防性应用能降低细菌感染率和改善预后，反而可能弊大于利。
只有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时方有指征使用抗菌药物。参照既往指南，不同病原体感染的临床表现也有所不同，见下表。
表 1 不同类型病原体肺炎的临床表现 [2]
由于肺部影像学和多数实验室检查指标用来判断细菌感染并不具有特异性，不能单独作为细菌感染的依据，建议临床结合实验室指标和患者症状综合判断。
入院 48 h 后的继发感染则根据科室内部感染流行病学及患者是否存在多重耐药菌感染高危因素选取相应的抗菌治疗，具体参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)》[3]。
细菌感染的危险因素和依据？
1. 体温完全恢复正常 3 天后再次出现发热，不能用病毒感染解释者（可根据核酸 Ct 值或抗原检测是否复阳）；
2. 咳黄脓痰，痰量明显增多，或持续 3 天以上、且量不见减少；
3. 年龄大，有基础疾病者如糖尿病、COPD、中枢神经系统疾病、长期卧床等，可能存在呛咳史者；
4. 血常规白细胞及中性粒细胞百分比较前明显增高（需排除糖皮质激素影响），降钙素原等炎性指标较前明显升高；
（有文献显示 [4]，PCT 水平轻度增高，在 0.1~0.5 g/L 时提示局部细菌感染，如下呼吸道细菌感染 ，需要使用抗菌药物治疗。如果 PCT 小于 0.1 g/L 时，可能意味着患者合并细菌感染可能性小，使用抗菌药物应谨慎。细菌感染时，血清 CRP 可呈中等至较高程度升高，80% 的患者 CRP 超过 100 mg/L，88%~94% 的患者超过 50 mg/L。病毒感染时，CRP 的水平多正常或轻度升高。当然仅仅依靠 PCT 作为细菌感染的标准是不可靠的，还得依据其他实验室指标和患者症状综合判断。）
5. 痰或气道分泌物培养获临床意义大的病原菌；
6. 肺部 CT 实变、渗出影较前明显增多，或具提示其他部位感染的实验室和影像学检查；
7. 存在其他部位感染的依据，如尿路感染、血流感染等。
诊断细菌感染应综合评估上述证据，并与病毒感染以及肺水肿等非感染性病变鉴别，从严掌握抗菌药物应用指征。
抗菌药物如何选择？
1. 门诊患者可选用一二代头孢菌素（头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛等）、阿莫西林克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）口服；
2. 住院患者选择阿莫西林-克拉维酸钾、头孢米诺、头孢西丁、三代头孢（头孢曲松、头孢他啶等）、呼吸喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦等药物静滴；
3. 碳青霉烯类药物（厄他培南、美罗培南和亚胺培南等）仅限于有耐药革兰阴性菌感染危险因素患者；碳青霉烯类耐药菌株引起的严重感染也可替加环素治疗；有 MRSA 感染证据时可使用万古霉素、利奈唑胺等药物；
4. 怀疑合并不典型病原体感染者应用 β 内酰胺类抗生素时，可联合阿奇霉素或多西环素；
5. 住院患者如继发真菌感染时，也可根据 G 试验、GM 试验、真菌涂片培养等证据选择合适的抗真菌药物。
使用抗菌药物的注意事项 [5]
1. 怀疑细菌感染者尽早留取合格痰液标本行病原微生物送检。高热患者留取痰标本同时留取血培养。明确病原菌后根据药敏调整给药方案。
2. 给药方案应个体化，应根据患者体重、肝肾功能等确定给药剂量、给药间隔；
3. 怀疑病毒性心肌炎或心肌受累者，或有 Q-T 间期延长患者慎用喹诺酮类药物；
4. 注意抗菌药物与其他药物相互作用，如腹泻患者同时应用肠道微生态制剂时应与抗菌药物间隔至少 2 小时使用，喹诺酮类避免与茶碱类药物联用；（见文章「使用乙酰半胱氨酸前先间隔 4 h？这些药与抗菌药物联用时需注意！」）
5. 能口服给药尽量避免静脉给药。静脉给药者病情稳定、胃肠功能正常后及时改口服序贯治疗，尤其是使用生物利用度高的喹诺酮类药物时；
6. 使用特殊级抗菌药物时，应经抗感染专家会诊后再使用；
7. 在患者治疗期间须常规监测患者症状、血常规、C 反应蛋白、降钙素原、影像学等变化。
8. 要注意监测抗菌药物的不良反应，如转氨酶升高、血小板降低、二重感染等，并注意与患者本身症状相鉴别，一旦发生，要进行相应的对症处理。
本文审核：蚌埠医学院第二附属医院 副主任药师 汪庆飞
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