ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

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CPOT疼痛评分

RASS镇静程度评估表

谵妄评估(CAM-ICU)

谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。

ICU谵妄诊断的意识状态评估法

(CAM-ICU)

1、精神状态突然改变或起伏不定

评价指标

病人是否出现精神状态的突然改变？

过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？

过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？

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2、注意力散漫

评价指标

病人是否有注意力集中困难？

病人是否有保持或转移注意力的能力下降？

病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）

3、思维无序

评价指标

若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。

若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：

1.石头会浮在水面上吗？

2.海里有鱼吗？

3.一磅比两磅重吗？

4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？

在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？

1.你是否有一些不太清楚的想法？

2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。

3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。

4.意识程度变化

（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）

评价指标

清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。

警醒：过于兴奋

嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。

昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。

昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。

*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。

SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分

谵妄评估流程简图

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