2006年，中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论、更新修订，在2018年中华医学会第12次全国重症医学大会上，发布了《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》，指南对ICU镇痛镇静治疗方案作了详细推荐，现整理如下：
问题1
镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？
推荐意见1：
推荐镇痛、镇静作为ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。
本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/ 解除患者的疼痛、焦虑及躁动。
理论依据：
疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验。疼痛在ICU 中普遍存在，其来源包括原发疾病、手术、创伤、烧伤、癌性疼痛及翻身、吸痰、气管插管、伤口护理、引流管拔除和导管插入等相关操作及长时间制动、炎症反应等因素。除了ICU 住院期间的急性疼痛外，疾病相关的物理性损伤及某些精神因素可能导致患者出现慢性ICU相关疼痛（chronic ICU-related pain，CIRP）。疼痛导致机体应激、器官做功负荷增加、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织氧耗增加、凝血功能异常、呼吸功能障碍、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛治疗是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，对于ICU 患者具有很重要的意义。
焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50％以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU 患者焦虑的原因包括：（1）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等。减轻焦虑的方法包括：保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性因素基础上开始镇静治疗。
躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。
睡眠障碍：
睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠- 觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰（碎片化睡眠）在ICU患者中极为常见。原因包括：（1）多种原因造成的持续噪音；（2）灯光刺激；（3）高强度的医源性刺激（如频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位）；（4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解。患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（rapideye movement，REM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。
镇痛和镇静治疗的目的和意义在于：（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；（4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛镇静可以降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。
问题2
需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。
理论依据：
ICU患者处于强烈的应激环境中，无论躯体或精神上都常常经历很多导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，在镇痛镇静治疗中应首先尽量设法祛除上述诱因，并积极采用非药物治疗。研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量。
推荐意见3：
推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。
推荐意见4：
建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。
问题3
实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？
推荐意见5：
推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。
本期完
（来源：中华重症医学杂志电子版、人福ICU镇痛在线）
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