正准备下夜班，患者提着一袋头皮被送了进来….
作者述：这是一张疲惫不堪，惴惴不安却又十分满足的脸。为了一个全头皮撕脱伤的姑娘，这张脸的主人，在刚刚历经了 24 小时高强度值班后，又和战友们在显微镜下持续奋战整整 8 小时，跳完了一场极高难度的「针尖上的华尔兹」。
让我们从故事的开头说起。
本文作者：胡行
浙江大学医学院附属第二医院 烧伤与创面修复科 副主任医师
照片拍摄前 15 小时
一家纺织印花公司的车间，来自云南的王云（化名）即将结束自己 12 小时的夜班。
从前一晚上八点开始，她就一直守护着身边这台隆隆运转的塑形机，观察滚滚而过的棉布印花有无出错，并及时清理掉棉布上的碎屑垃圾。
因为看到棉布上有垃圾堆积，她便如同往常一样，俯下身去清理。但就在此时，她的发梢勾到了机器的卷轴，高速运转的卷轴迅速将她的一头长发全部缠入，在那一瞬间，她便栽倒在机器上，只感觉面部一阵变形。
卷轴带动头发产生的巨大的拉力如同一只巨手，拔葱一般，将她的整个头皮，连同皮下的帽状腱膜、肌肉，甚至颅骨的骨膜一起，生生撕扯了下来。
从扯断的头皮血管里喷涌出来的鲜血如一盆热水般当头泼下，瞬间成了血人的王云在极度紧张之下完全感觉不到疼痛，立即脱下衣服、捂住不停冒血的头颅。
同一时间的杭州，位于浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科里，刚刚过去的这一天里，作为值班医生的任海涛副主任医师已经忙碌了近 22 个小时，除了处理十多位各类小面积烫伤、烧伤等急诊患者，收治一例大面积烧伤患者，还要在病房里应对住院患者的各种突发病情。
就在这天晚上，病房里一例特重度烧伤患者突然出现血压下降，生命体征不稳，任海涛与助手，协同值班护士，对患者进行了数个小时的紧张抢救，终于使其转危为安。
现在，他正躺在值班床上，打算抓紧交班前的最后几个小时，睡个好觉，补充体力以应对白天的工作。
照片拍摄前 13 小时
早晨 7 点，载着王云的救护车从当地医院亮起警笛，闪烁着警灯，向着杭州一路飞驰。
万幸的是，经 CT 检查，王云的颅骨、脑部和颈椎等结构并没有受到严重创伤和出血，但是头皮的伤情十分严重——从眉部向上，经双侧颞部直至后枕部，她的整个头皮被完全撕脱，大面积颅骨外露。
当地医院救治能力有限，只能对其进行简单的压迫包扎止血后，转上级医院进一步处理。与此同时，她被卷入机器的头皮也被工作同事们拆开机器取出，放在冰袋里随病人一起转运。
照片拍摄前 12 小时
早晨 7 点 54 分，值班手机急促地响起。
刚起床准备洗漱交班的任海涛带上正在本科室规培的骨科医生吴岩，来到急诊室。
当王云的同事从冰袋里掏出那块鲜血淋漓，还带着满头长发的头皮时，一位在我院急诊科交流访问的韩裔美籍护理专业留学生，被眼前的场景吓得一头倒地，当场昏了过去。就连急诊科从业数十年，给无数各种头破血流的患者清理过头皮的剃头师傅，手捧这块软绵绵的头皮剃除头发的时候，也吓得哆哆嗦嗦，不敢多看一眼。
但是任海涛医生必须强迫自己冷静。经过检查，这块撕脱的头皮不仅尚为新鲜， 保存完好，而且其外形完整，断裂的边缘皮肤和皮下组织健康，没有明显的污损——存在显微外科修复的条件！简单地说，医生可以通过吻合头皮供血的动、静脉，恢复整块头皮的血流供应，这不仅最大限度保留外观的完整性，不仅不会残留瘢痕，还可能恢复包括毛发生长的功能。从美观、功能和心理方面，这都是最完美的解决方案。而患者头皮自颅骨表面起的全层撕脱，创面基底颅骨骨膜大范围缺损，颅骨外露的现实，意味着任海涛可以、并且必须通过显微外科修复血运的办法一次性修复头皮。一旦错失了手术时机，或者手术失败，将不会再有第二次机会。因为在颅骨上植皮是不可能存活的，而缺损过大也意味着无法使用局部皮瓣修补，只能在后期将颅骨表层骨板凿除后的肉芽上植皮。可这样的话，不仅未来不能生长毛发，耐磨性、抗感染能力不佳而反复发作溃疡，瘢痕形成后外形丑陋，不利后果将伴随患者一生。中午 12 时，经过紧张的 4 小时术前准备，手术正式开始。在这 4 小时内，任海涛先完成了对王云必要的术前检查，并对其进行了补液治疗。由于预计到血供丰富的头皮在手术中大出血的可能，他还联系血库为患者准备了 4 个单位的红细胞和充足的血浆。他通过口腔外科的严奉国副主任医师，请到拥有丰富显微外科操作经验的邓思敏博士参加此次手术。并请手术室准备好了显微镜和显微手术器械。在对撕脱头皮和颅顶部创面进行常规的消毒清洗，并修除了挫伤坏死和污染的不健康组织后，修复重建工作正式开始。两位医生共同设计了手术方案：但是修复工作何其困难。头皮的血管，按组排布，主要来源包括：眶上动静脉 、颞浅动静脉、枕动静脉丛等。这些动静脉如同树干一般再发出无数细密的枝桠彼此相通，形成细密的头皮血管网。要想恢复血运，关键就是要把这些撕断的动静脉，尽可能多地吻合回去。然而，根据国人的流行病学调查结果，就算其中较为粗壮的颞浅动静脉，直径也只有 2.73+-0.51 毫米，也就和大号注射器的针头差不多粗细，其他动静脉就更细了。而撕裂损伤会导致动静脉血管丛的部分损毁和回缩，加上组织移位和解剖学变异，因此，修复重建的第一步，在撕裂的、充斥着各种破碎脂肪、筋膜结缔组织的伤口里寻找这些血管两侧的断头，几乎是大海里捞针。首先，任医生与邓博士需要将撕脱的头皮像拼图那样原位拼合回去，并在四个角做简单固定，以尽可能地使这些动静脉的断头相互靠拢对齐，为下一步吻合血管创造条件。这其中，动脉血管由于存在弹性中膜，截面呈现圆形，相对容易寻找，而伴行静脉则因为血流枯竭而干瘪，雪上加霜的是这些伴行静脉的走形经常存在解剖变异，更增加了寻找难度。对此，两位医生的解决方案是，首先吻合其中一支动脉，待血流通过头皮血管网经由静脉流出时，即可根据出血点位置判明静脉断端所在，进而寻找到近端的回流静脉断端并加以吻合。任医生与邓博士完成了第一步，头皮拼合与简单固定，并在右侧颞动静脉丛找到了断裂的主干，准备在显微镜下开始吻合作业。前文所述，头皮中最粗壮的颞浅动脉的主干，直径仅为 2.7mm，而血管吻合术要求在其上按照时钟上的 12 点、6 点、3 点、1 点半、4 点半、9 点、11 点半和 7 点半的 8 个位置均匀地各缝合一针（对于太细的血管也可采取 6 针缝合法或 4 针缝合法）。既不能出现破口，也不能将血管管腔封闭导致堵塞，其难度堪比在针尖上跳一曲华尔兹。因此，邓博士必须用到专门的显微手术器械，使用细到肉眼几乎无法看清的特制血管缝合用针线，并在 40 倍放大的显微镜下操作。通过放大四十倍的显微镜摄像头导出的图像，我们可以清晰地看到邓博士的显微操作：首先，轻轻地修除血管外结缔组织，修剪血管断面呈「袖口」状；轻柔扩张血管内腔并使用肝素水冲洗避免血栓形成，然后温柔地将缝针轻轻地穿过血管壁，缝合，打结。其中前两针各留出一节缝线作为牵引，交给助手任医生轻轻牵拉，辅助邓博士完成第 3～5 针缝合后，再将血管翻转，缝合第 6～8 针。此刻的手术室内，时间仿佛凝固了一般。 所有人都屏息凝神，生怕打扰到他两人这段聚精会神的「针尖华尔兹」。无影主灯关闭，只能看到显微镜下微弱的一圈光影。四周静的连一根针掉在地上都听得到，只有检测仪器随着病人的心跳发出一声声：下午 3 时，邓博士与任医生完成了右侧颞动脉断端吻合术。随着无损伤血管夹的放开，汩汩的血流仿佛一股清泉一般灌注到撕脱的头皮中，稍许，又从静脉的断端源源不断地回流出来。旁观的人群里爆发出一阵欢呼，大家都长长地出一口气，然而邓博士却毫无松懈，他立即顺着出血点的位置找到了断裂的颞浅静脉，也同样加以吻合。接着，大家将患者的头部转为左侧向上，希望能为患者再吻合一组血管。下午 4 时，正当邓博士与任医生一组又一组地寻觅患者的左侧动静脉断端时，他忽然发现了一件可怕的事。这原本只是个极容易被忽略的现象，可是在经验丰富的二人心里，却委实「咯噔」一声：刚刚吻合的动脉血供，再次受阻，必须立刻排查原因。两人赶紧将患者的头部再次搬回右侧向上，并拆除皮肤缝线暴露血管，立刻明白了怎么回事：由于转动头部时的相对运动牵扯了这个伤口，刚刚吻合的动脉在张力作用下发生了痉挛，切断了血运，更糟的是，张力还撕开了刚刚缝合好的静脉吻合口。发现原因后，他们立即采取了应对措施：以特效药罂粟碱浸泡挛缩的动脉，使其再次舒张；并以无损伤血管夹临时保护静脉断端。随着紧急措施的采取，不一会，挛缩的动脉重新舒张开来，头皮裂口处又冒出了新鲜渗血。经过一番努力，邓博士和任医生很遗憾地发现，患者左侧头皮撕裂的损伤较为严重，血管断端发生了不同程度的破损短缺，已经无法胜任血管吻合的需要；而仰卧位时由无法对枕动静脉进行显微操作。我们不得不做出一个大胆的冒险计划，那就是「只利用右侧的一组吻合血管，救活整个撕脱的头皮」。由于动脉吻合后，静脉的渗血从头皮裂伤的一圈伤口均有流出，这就证明了我们所吻合的右侧颞动脉的供血能力是可以供养整块撕脱头皮和皮下组织的（也就是不会饿死）；而问题的关键就在于，吻合的静脉能否承受全头皮血运的早期回流所需（也就是不能憋死）。由于发生吻合口撕裂，原本细小的静脉壁就已经受损，很容易引起吻合术后的血管内血栓形成，进而堵塞这条唯一的回血途径，导致整个手术功亏一篑。为了准确地暴露撕裂口缝合止血，我们又不可以再次以无损伤血管钳阻断血流。可显微镜下吻合血管操作，就算是再有经验的老手，也会出现眼手协调不同步，如果在吻合口汩汩冒血严重影响视野的情况下操作，就很容易诱发进针过深，堵塞管腔的危险。于是，邓博士决定亮出自己的绝活——裸眼缝合静脉吻合口漏。只见他深吸一口气，稳定了一下持械的双手，便开始瞪着眼睛，在平常需要放大四十倍才看得清楚的血管吻合口上轻柔而稳稳地操作起来。而任医生作为助手，赶紧以不断的肝素水流，持续冲走吻合口里流出的鲜血，为邓博士充分保障手术视野，同时又以器械牵引着两侧的断端，以防止张力过大将漏口进一步撕裂。邓博士一共修补了四针，当他最后一次修剪去多余的缝线后，王云的颞浅静脉终于如同紫红色的水管一般，充盈起来，头皮流出的静脉血流终于如同被制服的洪水一般，顺从地沿着补好的河堤缓缓流淌。任医生与邓博士终于完成了血管吻合，修补及软组织蒂保护。接下来我们将患者的剩余切口缝合，完成头皮回植术的最后一道工序。为了保证美观，我们在面额部的撕裂伤口以美容缝线进行精细缝合；又以皮钉等设备快速关闭患者耳后，枕部的裂伤。为了保证缝合口和皮下的洁净，避免头皮下血肿形成，同时又减少换药导致的摩擦旋转和血管激惹，我们在王云的缝合口使用了创面负压封闭引流材料，并在回植头皮下也放置了负压引流管。晚上八点，终于顺利完成手术的任医生看着患者逐渐转红的头皮，感到由衷欣慰，终于觉得自己的胃肠咕咕直叫。他这才想起来，自己已经足足 8 小时滴水未进，在医院持续上了近 36 小时的高强度班。于是他赶紧赶到食堂，打了一份饭菜，填饱肚子。尽管手术台上的战斗已经结束，但是由于患者仅仅吻合了一组动静脉，术后的护理和治疗尤为关键：他不仅严格要求患者左侧卧位，严格避免右侧血管蒂受压，更是在术后使用罂粟碱等预防动脉血管痉挛，并使用低分子肝素避免静脉血管血栓形成。也许是命运之神的垂青，术后一小时，十小时，二十小时，飞快地过去，王云的头皮始终保持温热红润，从没有发生一点我们所担心的缺血或瘀血的情况。术后一周，我们拆除了她的切口负压引流装置，并帮她拍摄了历经劫难后的第一张自拍。我们惊喜地发现，她回植的头皮上，原本剃的干干净净的光头上，头发犹如历经野火的小草一般，成片地，蓬勃地生长了出来：而这恰恰是对吻合血管运转良好，头皮营养状态极佳的最明显力证。再后来，我们为王云拆除了全部缝线，并在病区的走廊里合影，她终于露出了羞涩而又轻松自如的笑容。过几天后，她便可出院回家，重返社会，去拥抱她的爱人和孩子。几个月后，她将回到工作岗位，为了幸福的生活再次出发。作者述：阴霾终将退散，阳光普照大地，而生活也将终究会回复到原有的那些样子。也许将来走在街上，看到这位仅仅比别人多了一道浅浅的「抬头纹」的长发飘飘的美丽姑娘，你根本不会想到，她和我们所共同经历的那些惊心动魄的故事。谨以此文，致敬那些为了他人的岁月静好，默默负重前行的人们。
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