腹痛、尿潴留

4月10号那天上午，刚查完房，接到肾内科的一个电话，说他们科有一位腹痛的病人，让过去看看。

我匆忙前往。

从肾病科大夫那儿了解到，这是一位肾病综合征的病人，前不久还在他们科住院治疗，4天前刚出院。

当天是腹痛伴有尿潴留来诊的，已在肾内科先行给予持续导尿。

这是一位83岁的老年男性，近期一直服用强的松、肠溶阿司匹林等一系列药物。

病人自4天前即有上腹部隐痛，当天凌晨4点腹痛加重，并逐渐出现全腹痛。因年老体弱，对疼痛的反应差，也说不清楚腹痛始于何处，同时，伴有小便不下。

听诊，肠鸣音消失，腹肌紧张，全腹压痛，以上腹部为重，肝区叩诊鼓音（肝浊音界消失），加之病人有服用糖皮质激素的诱因，考虑胃十二肠溃疡穿孔，建议做腹部CT。

尿潴留为炎症刺激导致的膀胱麻痹。无独有偶，这已是近期以尿潴留作为首诊的第二例高龄上消化道穿孔病例了。

三周前的一例上消化道穿孔病人也是男性，因尿潴留住进了泌尿外科，后经会诊转入我科。

你瞅瞅，老年男性尿潴留病人未必就是常见的前列腺增生所至。

由此可见，详细地询问病史，系统地查体，并进行相应的鉴别诊断，对疾病的诊断是多么的重要。

这位病人随即收住我们普外一科，并第一时间给予腹部CT检查。

CT见腹腔内大量游离气体，肝周、脾周及肠间隙可见多量的积液。如下图，上边的箭头所指为腹腔游离气体，下边的箭头所指为腹腔积液。

考虑到老年病人，腹腔积液量比较多，腹腔污染严重，估计穿孔较大，非手术治疗难以痊愈，尽管正在服用阿司匹林和皮质激素，有术中出血和切口延迟愈合的风险，但权衡利弊得失，仍以手术治疗为佳。

家属比较配合治疗，同意手术。

于是，拟行腹腔镜穿孔修补术。

手术于当天下午进行。果不其然，腹腔内有大量淡黄色浑浊的积液，分布于隔下、肝周、脾周、肠间隙及盆腔，并有纤维蛋白沉着（下图箭头所示）。

穿孔位于十二指肠球部前壁，呈椭圆形，长径大约1.0cm（下图箭头所示），局部肠壁水肿、增厚、苍白，周围有脓苔附着。

通过以下视频，可以清晰地观察到，腹腔多个部位积液的情况。

为减少毒素吸收，首先将腹腔积液吸出，共吸出约1000ml。

倒刺线连续缝合修补穿孔，完毕后取亚甲蓝20mg（一支）溶入500ml生理盐水，经胃管快速注入胃内，吸引器按压胃体，观察穿孔修补处无蓝色液体渗漏，从而证明缝合确切。

之后用温生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液澄清，分别于肝下方及盆腔放置引流管一根。

上消化道穿孔一般是指胃、十二指肠溃疡穿孔，是常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理。如果诊治不当，有可能危及病人生命。

临床上表现为突然发作的上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，病人常疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴有恶心呕吐等症状。

查体时病人表情痛苦，仰卧屈膝，不愿意动，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈板状腹，压痛尤其以原发部位右上腹最为明显。

辅助检查：X线检查是确诊穿孔的重要方式，可以发现隔下游离气体；CT检查对发现腹腔游离气体更敏感，并且可以了解腹腔积液的情况；血常规可见白细胞数和中性粒细胞比例升高。

胃十二指肠溃疡穿孔一经确诊，首选手术治疗。现在多采用腹腔镜手术，创伤小，恢复快，与开腹效果等同。

对于一般情况较好的中青年人的空腹穿孔，估计穿孔较小，腹膜炎症状比较轻，腹腔积液量少，可以采用保守治疗，往往也能取得满意的效果。

2023年4月14日 20:30