桂枝二越婢一汤治荨麻疹反复发作案

患者为中年妇女，面色苍白，呈贫血状。患荨麻疹反复发作3年，以前都是用中药治疗，颇有效果，但是总得不到根治，非常苦恼。近外出旅游归来后又发作，于是前来求诊。

2013年1月5日初诊：经诊察，患者荨麻疹以手足及腰部与大腹内侧居多，像火柴头大小，色略红，隆起于皮肤，严重瘙痒。经打针吃药、外涂药膏等多种方法治疗均不见好转。另有：恶风口渴，烦躁面红，烦热有汗，脉浮紧，舌淡红，苔薄白。经净1周，月经量少色暗。腹诊，无特别指征。大小便正常，食欲尚可。

根据以上症状，投予桂枝二越婢一汤3剂（桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣3枚，甘草5g，生麻黄5g，杏仁10g，生石膏15g）治疗。嘱其药要温服，服后躺在床上用棉被盖着，以微微汗出为好。

但患者服用第1剂药后，荨麻疹发作更为厉害，打电话来询问要不要再服，我认为可能是“瞑眩”现象，要其继续服用。没等3剂药服完，奇迹出现了，荨麻疹全部消退，过去从未如此快捷地结束病程。

2013年1月9日复诊：患者出现口苦、尿黄、头晕等症状，脉弦细，投予小柴胡汤加防风、荆芥5剂治疗。

停药至今，已1年过去了，未见复发。

临证心悟

1.桂枝二越婢一汤，即大青龙之变制。大青龙汤是发汗兼清内热之重剂；桂枝二越婢一汤是辛凉小发汗之剂，所治症状较轻浅。李同宪老师认为，桂枝二越婢一汤与大青龙汤都是介于表里之间的过渡证态，桂枝二越婢一汤是桂枝汤与白虎汤之间的过渡证态，大青龙汤是麻黄汤与白虎汤之间的过渡证态。

2.《伤寒论》第27条云：“太阳病，发热恶寒，热多寒少（脉微弱者，此无阳也，不可发汗），宜桂枝二越婢一汤。”条文中的“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”在康平本中仅仅是“脉微弱者，不可发汗”。然而，后世医家为“此无阳也”四个字做了不少的研究，看来也是枉费心力。

3.桂枝二越婢一汤证，临床轻度发热恶寒，热多寒少，必须兼有烦躁、面红、口渴、喜冷等内热现象。荨麻疹发作时的瘙痒即可视为“烦躁”。

4.这是一个合方，在康治本《伤寒论》与《金匮要略》中都没有出现，在宋本《伤寒论》中才出现，可见《伤寒论》的文本也是从简单渐渐地走向成熟。

5.经方医学治疗荨麻疹要牵涉几十个方证，比较全面地反映了荨麻疹发病时的真实临床病象，只要方证相对应就能取得疗效。任诚编译的《日本汉方医学皮肤病治疗辑要》是一本很好的临床参考书。