《伤寒论》腹痛与腹中痛辨治*

王桂彬 1 ， 姜晓晨 1 ， 刘福栋 1 ， 庞博 2 ， 花宝金

腹痛的病名最早可追溯到《黄帝内经》。 《黄帝内经》对于腹痛的相关论述多达 16 次， 且对其病因病机的描述颇为详细。 如《素问 · 举痛论》 云: “寒气客于小肠， 小肠不得成聚， 故后泄腹痛” “或心与背相引而痛者， 或胁肋与少腹相引而痛者， 或腹痛引阴股者……或腹痛而后泄者” “厥气客于阴股， 寒气上及少腹， 血泣在下相引， 故腹痛引阴股。” 《灵枢·五邪》云: “阳气不足， 阴气有余， 则寒中肠鸣腹痛。”《诸病源候论》对腹痛的相关论述与《黄帝内经》甚为相似， 如《诸病源候论· 腹痛候》开篇即言“腹痛者， 由腑脏虚寒冷之气， 客于胃肠、募原之间， 结聚不散， 正气与邪气交争相击， 故痛。 其有阴气搏于阴经者， 则腹痛而肠鸣， 谓之寒中。 是阳气不足， 阴气有余故也。”随后在《诸病源候论· 久腹痛》中亦指出:“久腹痛者， 脏腑虚而有寒， 客于腹内， 连滞不歇， 发作有时， 发则肠鸣而久腹绞痛， 谓之寒中， 是冷搏于阴经， 令阳气不足， 阴气有余也， 寒中久痛不瘥， 冷入大肠则发下痢”。 关于腹痛之脉象， 又云: “诊其寸口脉沉而紧， 则腹痛……脉沉迟， 腹痛” “凡腹急痛，此里之有病， 其脉当沉”， 可见阴寒腹痛之脉， 多为沉、紧、沉迟等阴脉， 皆反映出阴气内盛， 阳气受遏之病机。

此外《黄帝内经》对于脘腹痛的论述， 根据其具体部位的不同， 又有心腹痛、心下痛、胃脘痛、腹痛、少腹痛、心肠痛、 小腹痛、 腹中 痛等不同名 称［1］， 可见自《黄帝内 经》始， 已将腹痛与腹中痛区别开来。《伤寒杂病论》根据病机、病位、病势的不同， 描述为腹痛、腹中(急) 痛、腹满痛、腹满时痛、绕脐痛、心下痛、少腹痛等 ［2］ ， 散见于六经诸篇， 然未有胃脘痛之病名。 《诸病源候论· 腹痛病诸候》以脉为论， 有少腹痛、脐下痛、腹中痛之分。 后世医家承袭《黄帝内经》脘腹痛之胃脘痛、 腹痛病名， 具体划分病位， 并对胁腹痛、小腹痛、 脐腹痛、 少腹痛辨证施治的论述甚为详实， 而忽视了对“腹中痛”的相关研究， 历来将其与腹痛混为一谈。

1 《伤寒论》腹痛与腹中痛辨析

1． 1 腹痛辨析

《伤寒论》关于“腹痛”的论述， 均见于少阴病篇， 如第 307 条之桃花汤证， 第 316 条真武汤证， 第 317 条通脉四逆汤证。 《说文解字》 云:“腹者， 厚也” “脐上下两旁也。” 《释名 · 释形体》曰: “腹， 富也， 肠胃 之属以自 里盛， 复于外复之， 其中多品， 似富有者。” 从现代医学解剖理论来看， 腹腔是人体最大的空腔， 藏有肝、胆、胰、脾、大小肠、膀胱等诸多脏器， 于女子更有卵巢、 子宫等生殖器官。结合中医院校教材［3］对“腹痛”的定义， 将“腹”之范围归纳为“胃脘以下， 耻骨毛际以上”。 腹痛多与现代医学中肠道疾病、泌尿系统疾病、妇科生殖系统疾病等密切相关。 由于腹痛涉及人体脏器较多， 伴随病证纷繁复杂， 历代古籍在其具体病位上尚未形成统一的认识。 而从《伤寒论》上述腹痛诸证可见， 其病位偏于下， 为肠胃之属， 多伴有肠鸣下利等症， 病因多为寒邪， 病位在脾、肾、大小肠。

1． 2 腹中痛辨析

关于腹中痛， 现代医家多认为其为“腹中之痛”， 背离了《伤寒论》“腹中痛”的原义。笔者认为对于腹中痛的注解， 应当着眼于“中”字。《说文解字》曰: “中者， 内 也。 从口。 丨 ， 上下通。”清代段玉裁《说文解字注》曰: “然则中者， 別于外之辞也， 别于偏之辞也， 亦合宜之辞也。” 可见， 中 者，别于外而言， 属内; 别于偏之言， 属正， 现代释义为和四方、上下或两端距离同等的地位。 是故“腹中”之谓， 一则言明病发于内， 二则暗指病位在中， 当属脾胃。 《说文解字》 曰: “腹者， 厚也， 一曰 身 中”， 《易经· 说卦传》指出“坤为腹”， 是故腹者， 中也， 腹中之称， 实为同义复词， 乃先贤强调语义之苦心。 人与天地相参， 阴阳之间， 是谓中气。 中者， 阴阳升降之枢轴， 所谓土也。 《伤寒论》对于“腹中痛”的论述颇具特色， 如第 96 条小柴胡汤证、第 100 条小建中汤证、第 173 条黄连汤证与第 318 条四逆散证。 可见“腹中痛”多与“不欲饮食” “呕吐” “胸中 烦” “咳”“悸”等症伴随， 较之腹痛， 其病位多偏于上， 表现为上腹疼痛。 此与《黄帝内经》所述“胃脘痛”颇为相似， 如《灵枢· 胀论》云: “胃胀者， 腹满， 胃脘痛， 鼻闻焦臭， 妨于食， 大便难。” 《灵枢· 邪气脏腑病形》曰: “胃病者， 腹 胀， 胃脘当心而痛， 上支两胁， 膈咽不通， 食饮不下。”现代诸多医家将上腹(脐上) 部位近心窝处归属于“胃脘” ［4 － 5］ ， 且多与心痛病证混淆。 腹中痛， 多责之于中土， 胃主受纳消化饮食， 以和降为顺。 腹中为病， 胃失受纳为不欲食， 胃气失和上逆则发为咳、悸、烦闷等症。 以黄连汤证为例， 有关研究黄连汤证“腹中痛”具体部位的古今文献相关研究较少， 后世鲜有学者指明黄连汤证腹痛的具体部位应是上腹部。 《校正方舆》 对本证腹中痛的具体部位提出明确见解， 言明: “此方治腹痛有呕气者。 盖此腹痛， 自心下至脐上部分痛也。 临证时， 宜明察痛处而处剂”， 指出黄连汤证之腹中痛应当在“心下至脐上”之间。 伍天宁 ［6］ 在对黄连汤方证研究的过程中， 通过对 178 例黄连汤临床医案( 其中古代医案 28 例， 现代医案 100 例， 黄煌教授医案 50例) 的有关腹痛证进行分析， 发现本方之“腹中痛”亦多以上腹部疼痛为主。

2 腹痛与温法

2． 1 腹痛之温法

《黄帝内经》与《诸病源候论》所述之腹痛， 均多伴有“肠鸣” “下利”之证， 其发病部位多偏于脐下， 成因多责之于寒气， 谓之寒中， 阴邪乱于肠胃， 经络不通， 邪正交争， 相互搏击而发为痛证， 多属阳 气不足， 阴 气有余之证。 《素问 · 举痛论》谓: “寒气入经而稽迟， 泣而不行， 客于脉外则血少， 客于脉中则气不通， 故卒然而痛”， 明确指出 寒邪入中， 经脉挛急， 气血涩滞不通是引起腹痛的主要原因。 人体腹为阴， 三阴脏均在腹内， 故腹痛证多偏于寒。 桃花汤证、真武汤证、通脉四逆汤证从其“腹痛、下利”的共同发病症状上来看， 腹痛病位偏下，当在小腹与少腹， 病机为少阴阳虚， 阴寒内盛， 治疗应以“温”字立法， 具体又有温固、 温化、 温通之异。着重于姜附温阳、 回阳， 此为《伤寒论》 腹痛治法之共性。 然温法之中， 根据病机之异， 具体又有不同:桃花汤重在温涩; 真武汤旨在温化; 通脉四逆汤意在温通。 虽均以姜附立方， 具体辨治又有生姜、干姜之

别， 化瘀、化水之异。

2． 2 温涩法之桃花汤

桃花汤乃温中止痢之剂， 功在温固。 少阴病下利便脓血， 为阴寒充斥于里， 寒湿滞于下焦， 下焦不约， 大肠受伤而现滑利下脱之证。少阴中寒， 寒气充斥于肠间而成腹痛。 因其下利不止， 小便多随大便而去， 膀胱失于气化， 故见小便不利。 桃花汤由赤石脂、干姜、粳米配伍而成。 取赤石脂重涩之性， 涩可止脱， 温固肠胃， 直入下焦血分而固脱。 干姜辛温， 《神农本草经》 谓其具有“温中止血， 肠澼下痢”之功， 暖下焦气分而散寒补虚， 粳米护胃益气而止泻。 且临床中 桃花汤证之下利便脓血， 其腹痛之部位多在小腹。 《皇汉医学》 亦认为“此方用 于脓血痢， 久不止者。 便脓血， 痛在小腹者， 良”， 将桃花汤视为温性收敛剂。

2． 3 温化法之真武汤

真武汤乃复阳行水之剂， 功在温化。 “此为有水气”为真武汤立方之本意。 阴寒之气内盛而水气借势泛滥， 阳气困弱而土不制水乃真武汤证病机所在。 其腹痛、 下利与小便不利并见， 而小便不利是真武汤证病机阐释的眼目 ， 此与桃花汤之小便不利不同。 真武汤之小便不利实由坎中无阳， 气化不利， 下焦虚寒不能制水所致。 故柯韵伯曰: “小便不利是病根， 腹痛下利、 四肢沉重疼痛皆水气为患。”真武汤之腹痛为虚、 为寒、 为水气所致，故方中用炮附子温阳化气， 白术、 茯苓、 干姜燥土以胜湿， 燠土而胜水， 则水有制而阴寒退。 真阳久亏，真阴亦已素亏， 故芍药、附子并用， 一方面通脾络， 止腹痛; 一方面护其真阴以防附子燥烈之性 ［7］ ， 为温经护荣之法。

2． 4 温通法之通脉四逆汤

通脉四逆汤乃散阴通阳之剂， 功在温通。 “里寒外热”当为本证的眼目 所在。 “下利清谷， 里寒外热， 脉微欲绝”为里寒之象。由于其阴寒内盛的程度较四逆汤重， 胃肠阳气虚极，故腹痛下利而完谷不化， 阳气鼓动无力而脉微欲绝。阴盛于内、阳格于外， 真阳之气被阴寒所逼， 外走欲脱， 阴阳几近离绝， 人之生气既离， 亡在顷刻之间。方以通脉四 逆汤宣通内 外， 破阴 回 阳 ［8］ 。 少阴 阳衰， 阴寒内盛、寒凝气滞、脉络挛急可见腹痛。 加芍药者， 由于寒凝气滞、血脉不和， 配之以通脾络、利血脉、缓急止痛。

3 腹中痛与和法

3． 1 腹中痛之和法

《伤寒论》 中 关于“和”的论述， 涉及“荣卫(谐) 和”“胃气不和” “津液自 和” “阴阳自和”等生理病理表现以及“下之则和” “微和胃气”“当和胃气”“胃气因和” “胃和则愈” “消息和解其外”等治疗方法。 由此可见， 《伤寒论》之“和法”的使用范围， 并非仅局限于调和太阳之营卫、和解少阳之半表半里， 亦非调和阴阳的宽泛之论， 而是具体根据表里、营卫、气血、脏腑、阴阳不和的病机而拟定的治疗大法， 因而《伤寒论》 之“和法”的实质在于“和其不和” ［9］ 亦是《素问 · 至真要大论》“和者平之”“疏其血气， 令其调达， 而致和平”理论思想的重要体现。 关于和法， 戴北山在《广瘟疫论》中说: “寒热并用谓之和， 补泻合剂谓之和， 表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”， 可谓深得和法要旨。 《伤寒论》中治疗“腹中痛”所体现的制方之法亦是对“和”法的具体阐释。

3． 2 和阴阳之小建中汤

小建中汤主治虚劳内 伤属阴阳两虚者， 旨在和脾胃， 调营卫。 虚劳之病， 后天中气不足， 营卫乏源不充于五脏， 脏腑失于濡养，津血渐衰， 变证百出。 中者， 土也。 脾胃为中州， 处四脏之中， 化生营卫， 通行津液。 日 本中神琴溪《生生堂治验》认为， 小建中汤之腹中痛乃“自 心下至少腹拘挛如绳索”， 当属虚劳里急、 拘挛不舒之象， 汤本求真谓其为“腹直肌痉挛” ［10］ 。 然其腹中痛的病因是由于里虚脉急， 虚劳不足所致， 表现为拘挛疼痛， 不能舒展， 或患者自 觉牵引不舒， 或按之肌肉紧张。 “伤寒二三日， 心中悸而烦者， 小建中汤主之。”

阳气内虚则烦， 阴气内虚则悸， 《金匮要略》中里急、腹中痛为里寒之象， 而悸、衄、四肢酸疼、咽干口燥、手足烦热为热象， 此为阴阳失于维系， 而现虚劳阴阳两虚、寒热错杂之证 ［11］ 。 《灵枢· 始终》 谓: “如是者， 则阴阳俱不足， 补阳则阴竭， 泻阴则阳脱。 如是者， 可将以甘药”， 方中饴糖、 甘草、 大枣均为甘药，补脾胃、 建中州， 中气得复则气血生化有源。 配桂枝、生姜之辛， 共奏发散化阳之功; 合芍药之酸苦， 而成化阴之义。 然腹中急痛者， 为中土虚为木所乘， 故加芍药以泄木。 胃为卫气化生之源， 脾乃荣气充盈之处， 如此脾胃健而荣卫通， 阴阳和而诸证皆愈。 故小建中汤以甘温补中 为主， 具有补益脾胃、 化生气血、燮理阴阳、调和营卫之功 ［12 － 13］ 。 若与《伤寒论》第 98 条之“身黄、 小便难、 食谷者哕、 后必下重”相参， 此论半在里太阴之虚; 结合第 99 条之“胁下满，手足温而渴”， 此论半在里少阳之实。 同是腹中痛，推敲却有从半在内之正虚到半在内之邪实之异， 以示小建中汤到小柴胡汤的权变， 学者应细辨之。

3． 3 和表里之小柴胡汤

小柴胡汤作为和解剂之祖方 ［14］ ， 旨在和表里肝胆， 内 外虚实。 小柴胡汤证的产生， 多由“血弱气尽， 腠理开， 邪气因入， 与正气相搏， 结于胁下”所致， 因正气不足， 腠理不密， 外邪相侵客于半表半里， 引起运行于少阳三焦的津气逆乱而致气郁津凝， 成为特有的少阳证。 其证有正虚，也有邪实; 有表寒， 亦有里热; 有气郁化热的阳证， 亦有津凝为湿的阴证; 有清阳不升， 亦有浊阴不降。 胆附于肝， 居于胁下， 故脏腑相连， 其痛必下。 所谓邪高痛下， 邪高者， 邪在上焦， 病变在胆， 其位较高， 故口苦、咽干、目 眩也［15］; 痛下者， 病邪所结之处， 木邪戕伐中土， 其位在下， 故腹中痛也， 去黄芩之苦寒， 而加芍药以通脾络。 柴胡汤证之不欲饮食、 下痛上呕之证， 乃阳逆于上， 阴滞于下， 中焦痞塞不通所致。

《资生篇》云: “和解者， 和汗下之法而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方， 凡用和解之法者， 必其邪气之极杂者也。 寒者热者， 燥者湿者， 结合于一处而不得通， 则宜开其结以解之……故方中往往寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用， 非杂乱而无法也， 正法之至妙也。” 小柴胡汤开郁降逆， 通调津气即 是和解， 方中虽无汗下之药却隐寓汗下之旨。 故小柴胡汤之和， 和在表里肝胆， 和在寒热虚实， 和在三焦津气， 和在阴阳升降， 故为少阳病之主方［16］。

3． 4 和寒温之黄连汤

黄连汤主治“胸中有热， 胃中有邪气”， 其和法体现在和胸胃之寒热、和上下之寒热。 刘完素《宣明论方》云: “腹痛欲呕吐者， 上热下寒也。 以阳不得降而胸热欲呕， 阴不得降而下寒腹痛， 是升降失常也。” 寒热分踞胸胃 上下， 缘于胃中有邪气， 使阴阳不交， 阴不得生而乱于下， 故胃中有寒， 腹中痛; 阳不得降而郁于上， 故胸中有热， 欲呕吐。 关于黄连汤的病位， 诸多医家多以“胸胃 ”概之， 病位偏于上腹， 以脐上至心下部分为主， 且多伴有痞满、呕吐之证。 《张氏医通》曰: “黄连汤治胃中寒热不和， 心下痞满。”《保赤全书》云: “黄连汤治痘疮， 热毒在胃中， 而致腹痛， 甚时欲呕吐者。” 黄连汤与小柴胡汤均是枢机之剂， 因表无热， 腹中痛， 故去柴胡、黄芩， 黄连和半夏清热和降胃气， 桂枝配干姜温胃升阳散寒， 伍以人参、 甘草、 大枣等补益运转中宫之药， 以升降阴阳之气， 调和上下寒热， 故二者俱为和法之体现。 小柴胡汤旨在和表里， 黄连汤功在和上下， 而有不同也。 故费晋卿 ［17］ 曰: “变芩连泻心之法而为升降阴阳之法。 寒热并用， 补泻兼行， 和法之最佳者。”

3． 5 和气机之四逆散

历代医家对于四逆散证的病机阐释多强调阳郁成厥， 认为阳郁之原在于肝气郁结 ［18 － 19］ 。 然四逆散证被冠以“少阴病”， 少阴病以寒化证为多见。 四逆散方后药物加减均与原文或然证一一对应， 且多为温药， 如咳、 下利者， 加五味子、干姜温肺止咳， 温肠止利; 悸者加桂枝温通心阳;小便不利者加茯苓淡渗利水; 腹中痛者加附子温通散寒; 泄利下重者加薤白温中止痢， 均符合少阴阳虚用药规律 ［20］ 。 此与小柴胡汤之腹中痛加芍药、心下悸者加茯苓不同， 故单纯将四逆散与小柴胡汤视为解肝郁、透郁阳的同理之方有待商榷。 其“咳、 悸、小便不利、腹中痛、泻痢下重”， 乃水湿之邪郁于里，阳郁湿阻所致。 四逆散之腹中痛、泻痢下重者， 以水湿犯及中土所致。 综合上述而言， 四逆散证应为少阴阳虚基础之上的水湿阳郁之证， 四逆散立方原意在于化除水湿， 水湿去则气机利， 气机利则阳气通，诸证皆除。 故原方以甘草为首， 实中土而除湿， 枳实消胀除饮， 芍药通利小便， 柴胡除水湿停积(《名 医别录》谓其可治“大肠停积水胀， 湿痹拘挛”) ， 故四逆散之和， 旨在化水气以和阴阳。

4 小结

综上所述， 《伤寒论》 之腹痛与腹中痛在病位、病因、病机、治法方面均有所差异。 腹痛其病位偏于脐下， 病因多属“寒中”， 阴寒之邪搏结肠胃， 乃阳气不足， 阴气不足之证， 治疗当以温字立法， 根据具体辨证又有温固、温化、 温通之异; 腹中痛病位较腹痛为上， 多在脐上， 亦可攻痛于心下， 病因多为气血津液失和所致， 虽致病邪气繁杂， 亦应详辨， 治疗应以和字立法， 小建中汤之和脾胃， 调营卫虚实; 小柴胡汤之和肝胆表里， 调内外虚实; 黄连汤之和胸胃上下寒热; 四逆散和水气阴阳。 仲师强调: “虽未能尽愈诸病， 庶可以见病知源”， 经方制方理法尽含其中，值得后世学者推敲把味， 体悟经方圆机活法， 并验之临床。