类风湿须表里兼顾，内外合治，方甘草附子汤。

汪某某，女，42岁。2022年2月26日初诊。患有多年类风湿性关节炎病史，3年来手指变形，近因疼痛加重、活动受限前来诊治。中药常服用祛风除湿、散寒宣痹、活血祛瘀诸药效差。西药先服袪风湿止痛药，后服激素类治之，疼痛始终不能缓解。刻诊：手指关节变形，屈伸不利，疼痛不可触，汗出恶风，动则短气，头眩心悸，近因劳累及遇凉加重，手指不温，食少便溏，小便不利，下肢足跗浮肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚骨痹证，治当温阳散寒、通利关节。给予甘草附子汤加味。

处方：制附子10g，先煎半小时，白术10g，桂枝10g，白芍10g，黄芪10g，防己10g，制川乌10g，先煎半小时，炙甘草10g。

上方加减服半月，关节疼痛渐轻，饮食增多，二便好转，跗肿消失，病已衰退，以上方加活血通络之品，再服半月，诸证渐次消减，病情缓解。嘱常服原方调治，防病复发。

体会：《金匮要略》：风湿相搏，骨节疼痛，全身掣疼，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣。或身微肿者，甘草附子汤主之。沈明宗说：用甘草白术附子助阳健脾除湿，固防汗脱，桂枝宣行阳卫，兼祛风，此乃不驱邪而风自除。风湿症需识无热自汗，阳气太虚，便当先固阳为主。本案选温阳宣痹之甘草附子汤加味，方中桂枝、附子、白术、制川乌、防己五药同用，以温经助阳，祛风除湿散寒，辅以黄芪益气固表，炙甘草甘平而缓，缓和药力以尽祛湿邪，全方攻补兼施，药证相对，效则甚矣。