意见领袖 | 俞燕
一周前,2022年度《财富》世界500强排行榜“放榜”了,榜上的美国联合健康集团,还同时上榜了最赚钱子榜单,其营收和利润双双取得两位数增长。
联合健康集团被国内一票探索管理式医疗(HMO)模式的保险公司视为对标的榜样,但是联合健康集团的“作业”并不好抄。
联合健康集团的业务板块主要分为健康管理服务(Optum Health)、药品福利管理(Optum Rx)和信息技术服务业务(Optum Insight)。其中,健康险业务和健康管理业务相辅相成,形成了“医、药、险”的良性协同效应。
联合健康集团的协同效应的一个体现便是,其通过健康管理服务,降低了健康险的赔付率,并且通过药品管理服务,进一步降低用药成本,而这也正是管理式医疗的意义。
近年来,国内保险公司和一些药企以及互联网医疗平台合作,也在探索打通“医、药、险”。能否走得通这一模式且不说,健康险倒是成为不少保险公司用来扩充保费规模的重要抓手。
由于价格低、保额高、保障范围相对较广,短期健康险近年来受到热捧,尤其是在百万医疗险、城市定制型补充医疗保险(即“惠民保”)两大网红产品的推动之下,加之疫情的影响,民众对保险尤其是健康险的认知有了不少的提升。
今年一季度,财险和人身险公司的健康险保费收入呈一升一降之势,前者保费增速达19.74%,后者的增速下降近一成。
一个险种达到火爆的程度,倒不一定是险种本身有多优秀或多有吸引力,但一定有来自某一方或几方的利益驱动力。
而在利益的背后,往往会有一些猫腻玩法。拿短期健康险来说,就有“短险长做”“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等等多种“噱头”。
还有一种短期健康险的猫腻,则藏在“药”里面。
8月5日,CBIRC发布了一份《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及风险的通报》(下称“《通报》”),直指短期健康险背后的这个花样。
《通报》显示,部分财险公司通过“特定药品团体医疗保险”(下称“特药团险”)的方式,承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。
与普通健康险相比,《通报》所指的特药团险有诸多不同之处;
1、该特药团险的等待期设置为0天,即无须等待期,且收取保费到支付赔款间隔时间较短。而健康险至少有30天的等待期。
2、该业务的保险责任终止条件设置为给付一次,而普通健康险的给付次数则根据轻症、中症和重症而各有不同。
3、保费与药品价格相近。而普通健康险的保费则在大数法则之下,通过精算厘定。
4、与普通短期健康团险只能报销社保目录内的药品相比,特药团险报销的是特药。
这么一对比便可以看出,这个特药团险,不仅是“特药”的“特”,更是“特别”的“特”。
特别在哪儿呢?它明明是健康险业务,却变成了用来承担已确诊客户的发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。用业内人士的话来说就是——保险变成了 “买药报销”。
而保险公司,于是活生生把自己变成了用来报销走账的“通道”。
乍一看,特药团险似乎是一个多赢局面:药企卖了药还能免税,险企赚了保费和通道费,中介赚了中间费用,客户报销了药费。
真的有这样的好事吗?
如果真有这样的好事,为何健康险业务亏得一塌糊涂呢?
能不亏么?《通报》揭示,在特药团险业务中,保险公司实质上承保的是确定发生的医疗费用支出,这不符合大数法则、射幸原则等基本的保险原理,且无法通过重大风险测试。
根据《健康保险管理办法》,保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的,应由总精算师按照一般精算原理判断主要责任,并根据主要责任确定产品类型。
由此可以看出,健康险作为保险的一个类别,其设计仍须基于一般精算原理。
对于健康险来说,用药成本尤其是成本远高企的特药,是最不可控的风险因素。一位健康险领域的人士指出,在健康险的产品设计中,为了合理地控制风险,保险公司往往会设一个药品的终身限额。
而在一些药企人士看来,保险公司“只关心精算核保,忽略与医药行业打通连接”。
在一些药企或互联网医疗人士的逻辑里,或者说其自认为的健康险的逻辑在于:要以量获利,通过筹资聚合足够大的支付体量,才能获得更多的管理话语权。有了更大的管理话语权,才能靠支付方地位来获取利润。而不应“只靠精算精准定价、核保高效核保确保利润”。
说到底,在这种思维定式下,不管是特药团险还是整个短期健康险,仍是互联网流量的那套玩法。
按照这套玩法,如《通报》指出的那样,特药团险的前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构手里。而“只关心精算核保”的保险公司自然被排除在了核心圈子之外,就只是扮演一个“通道”,还得是自掏补贴客户的“通道”。
既然只是一个“通道”,又何来自主定价和风险管理呢?
既然没有合理定价权,既然无法进行风险管理,产品最终亏损甚至亏到地心,不是完全可以预见的结果么?
近年来,财险公司纷纷深挖非车险市场,其中,短期健康险成为两大揽收保费的利器。不过,纵观财险公司开展的诸多非车险业务,很多时候仍只是扮演赔付报销的角色,鲜有服务能力可言。希望通过与第三方平台合作来获客,更是一己的幻想罢了。
有财险业人士指出,在以业绩为导向的KPI指挥棒之下,业务带来的销售费用的吸引力太大了,亏损是公司的,业绩提成则是自己的。保费到手,又何必care这业务是亏还是盈呢?
如果不改变绩效考核机制和导向,健康险乃至其他险种,要想摆脱经常被异化的命运,怕是不容易。
国内的保险公司要抄联合健康集团的“作业”,还真的很难!
(本文作者介绍:“喻观财经”创始人、资深财经媒体人。长期观察和研究金融领域。)
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