中医手诊及其在脊髓病变中的应用

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望手察病是中医“望诊”中的重要内容，《黄帝内经》有言“有诸内必形诸外”，通过手诊获得的手部掌纹、色泽、温度、形态等模块化信息可以帮助厘清复杂病机演变中的寒热虚实属性。一些脑血管疾病和脊髓病变往往起病隐匿，疾病早期难以借助专科检查或辅助检查手段明确诊断，而手诊在此类疾病的早期诊断中具有见微知著、未病先防的作用，能够充分发挥早诊、早治、早预防的优势。文章系统归纳总结了中医手诊源流、内容及理论方法，分析了手诊在诊断脊髓病变中的指导作用，可供借鉴。

【摘要】手部掌色、纹理、光泽度等变化是身体健康状况及疾病转归的外在体现。通过系统归纳与总结中医手诊源流、内容及理论方法，论述中医手诊在脊髓病变临床诊断中的指导作用。根据中医手诊辨证方法以及分区理论，拇指桡侧和大鱼际赤白肉际处代表人体脊柱区，与颈椎、胸椎、腰椎、骶骨、尾骨、盆腔以及腿部、膝部依次对应；结合此区的岛纹、菱形纹等病理纹可将手诊作为脊髓病变的辅助诊断手段。

手诊是在中医基础理论和中医诊断学的指导下，通过对手形、掌纹、色泽、温度、手之动态等手部各类征象进行有目的地观察，了解人体健康状况，对脏腑器官和疾病情况作出推理的一种特色诊法，属于中医四诊之首望诊的范畴《黄帝内经》有载“有诸内必形诸外”“病于形者，不能无舍于神；病于神者，不能无害于形”，因此人体脏腑、经络、气血的盛衰以及整体神机正常与否均可反映于手部的气色形态和活动状态，使得临床可以通过诊察手之形神获得诊疗资料，为中医辨病辨证提供依据。

1 手诊源流概况

望手察病是中医“望诊”中的重要内容，《黄帝内经》中有通过手掌颜色的变化判断相应脏腑病变的记载，如《灵枢·经脉》云：“是主心所生病者……掌中热痛”，《素问·痰论》云：“肝热者，色苍而爪枯”。通过手足及爪甲的皮温、颜色能够判断疾病的病位及预后，《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”；《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生”；《中藏经》中也记载“爪甲青黑者死”，《脉经》中也有“病人爪甲青者死，病人手掌肿，无文者死”。

唐宋时期手诊学发展迅速，突出表现为唐代王超《仙人水镜图诀》中首次提出望小儿示指脉络诊病。宋代许叔微《普济本事方》中最早记载了鱼际脉络诊法，宋慈《洗冤集录》中记载了指纹诊法。元明时期示指络脉法在儿科的应用逐渐成熟，如《针灸大成》中小儿推拿部分载有阴阳两掌图，极大地推动了儿科医学的发展。

元明清时期关于手诊的书籍出现较多，手诊理论渐丰，手诊法应用也十分广泛。清代陈复正《幼幼集成》中提出了至今仍沿用的望小儿示指脉络的法则，即“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。许克昌《外科证治全书》中将手诊法与经络理论融合，指出指甲与脏腑的定位关系。此外，《通俗伤寒论》《四诊抉微》《望诊遵经》等书对手诊理论的发展也有较大贡献。周学海的《形色外诊简摩》总结了前人对手诊的论述，并设有诊爪甲专篇，手诊逐渐专科化。

2 手诊诊断方法

手部望诊可获知诸多信息，掌色、纹理、光泽度等变化均是身体健康状况及疾病转归的外在体现。手诊法诊病的过程即是“视其外应，以知其内脏，则知所病”的体现。手掌掌纹众多，感情线、智慧线、生命线为掌纹三大主线。此外由于个体差异的存在，某些掌纹线只出现在特定人群的特定时间段中，并非人人具备，如玉柱线、放纵线、过敏线、性线等，均为掌纹中较重要且能提示人体健康状态异常的掌纹线。手掌除正常的掌纹线外，还存在一些形状各异的符号，这些特殊的符号称为病理纹，病理纹出现在不同的脏腑功能区提示人体某脏正处于某种病理状态下。

2.1 手诊掌纹三大主线

感情线、智慧线、生命线是人掌纹的三大主线。感情线可以反映人体的感情特征及变化，临床常用于情志病的诊断；智慧线又称“脑线”，主要反映精神状况和智力发育，其形态色泽的变化可用于诊断神经系统、心脑血管等方面的疾病；而生命线代表着人的寿命、精力、体质和健康，最能反映机体的生理病理变化，也与诊断各种疾病关系最为密切。健康正常的三大主线线条清晰光洁、长度适中，走行流畅、无杂纹、无断痕，颜色红润明亮。少数人手掌感情线的尾端过分延长直至生命线起点处，且无智慧线出现，此为通贯掌，提示其体质、智力、寿命、疾病等基本身体状况均与父母相近。

2.2 手诊掌纹其他线

玉柱线因其从手掌下方大小鱼际之间向上通过掌心的中心位置，延伸至示指与中指下方，宛如掌中之柱而得名。玉柱线提示信息多与心血管及脾胃消化功能有关。放纵线是一条平行于感情线，从小鱼际下方稍低位置出现，并把小鱼际一分为二。放纵线显示人的生活状态和心理状态，与生活是否规律、劳逸、嗜好过度等因素相关。过敏线又称敏感线，是从示指与中指的指缝下缘向无名指、小指的指缝下连接的弧形线。过敏线的出现多表明此人为过敏体质或心理敏感。性线位于小指下，自赤白肉际交界处到无名指与小指间的指缝处。性线以深、平、直、明晰不断，颜色浅红者为佳。性线反映泌尿系统、生殖系统功能。

2.3 手诊掌纹特殊病理线

除了正常的掌纹线以外，手上还会出现十字状纹（+）、三角状纹（△）、井字状纹（#）、米字纹（*）等不同形状的不规则纹理，即病理纹。这些不同形状的病理纹代表着人体不同的病理状态。如十字状纹常代表病情较轻或处于疾病早期的脏腑功能障碍或炎症病变。三角状纹提示机体易出现气滞血瘀、气血亏虚等病证。岛纹即由褶纹组合成的如岛状的纹，呈“<>”“〔〕”或”◇”状，提示相关脏器功能障碍或炎性肿块、肿瘤恶变等，且岛形大小与病灶大小和病情严重程度存在正相关性。随着生命系统健康状况的变化，病理纹也处于不断变动中，结合不同形状、不同部位的病理纹可以对相应脏腑的病理状态作出初步诊断。

2.4 手诊分区

《灵枢·经脉》曰：“胃中寒，手鱼之络多青矣”，关于手诊分区的最早记载可追溯至《黄帝内经》中的鱼际络脉诊法，即通过观察大鱼际区域络脉信息辨证胃气强弱和气血盛衰。九宫八卦是洛书与后天八卦的结合，九宫八卦分区法作为目前手诊分区主流学说之一，利用九宫八卦思想将手部以“井”字划分为“乾、坎、艮、震、明堂、巽、离、坤、兑”九宫，并以各宫卦象阴阳五行属性为基础对应至各脏腑功能。自明代《针灸大成》首次将手部九宫八卦分区与医学诊断应用结合，此后研究者对手诊九宫八卦学说不断继承发展。笔者在结合生物全息论和临床经验的基础上提出了新的手诊分区：示指下赤白肉际区为肝胆区，中指下方为心脑区，无名指下方代表眼睛和耳朵，小指下赤白肉际和掌根区代表性功能和泌尿、生殖系统，小鱼际处提示为肺区，掌心代表胃肠道功能，拇指桡侧和大鱼际赤白肉际处对应人体脊柱区。见图1。

图1 手诊身体部位分区图

2.5 手诊之掌色

《素问·脉要精微论》中记载：“夫精明五色者，气之华也”，色泽是脏腑气血的外在表现，《灵枢·五色》确立的脏色相应理论亦适用于手诊，同时手诊望色还吸收融合了手相学中“春青夏赤秋宜白，四季之中黑喜冬；秋赤冬黄春见白，夏间逢黑总为凶”的“四季纹”理论作为补充，因此通过观察手部皮肤色泽可以判断疾病相关脏腑及与七情六淫等致病因素的关系。

健康人的手掌呈淡红色或粉红色，光泽明润，富有弹性。红色病位在心，多提示热证、急性疾病，过喜时手掌微红，各指下赤白肉际处出现散落红色丘团；黄色多为脾胃虚弱或肝胆湿热壅滞；青色则提示肝气郁结，过怒时亦可见掌面隐隐发青；白色病位在肺，主虚证、寒证，手掌颜色苍白或萎黄无华，也可见于贫血患者；黑色多为青色的进一步发展，整体青黑态，晦暗无光，提示肝肾功能衰竭。

2.6 手诊辨证

辨证论治是中医诊治疾病的基本原则，其中“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，能够全面、深刻、准确地揭示疾病本质，因此“辨证”准确是施治的前提和依据，也是中医治疗疾病的核心环节。借助手诊法诊断疾病，本质上是利用观察所得的手部形态、色泽等信息确立证候的思维过程，如何通过所得资料辨别病证的表里寒热虚实和相应脏腑病变则是手诊法的关键。

八纲辨证以阴阳为总纲，阴证反映在手诊上常见手形屈曲或易拘挛，手部肌肉瘦削塌陷，色泽晦暗；阳证多见手形外张甚或难以屈曲，肌肉饱满可出现高凸肿胀，色泽往往鲜红明亮。辨证表里主要是通过色斑或局部静脉、青筋与皮肤的相对位置进行判别，浅在皮下，清晰易观者为病在表；隐于皮内，观之影影绰绰者为病在里。结合手部温度切诊，可以初步辨别病之寒热，寒证多颜色青暗苍白，皮温较低，手纹粗疏，络脉隐隐发青；热证往往掌色偏红，皮温偏高。手部气色形态能够直接客观地反映病证的邪实偏盛，痰、湿、瘀等内邪一般表现为手部出现皮疹、水疱、瘀点瘀斑或青筋、赘生物等。手部整体的神色形态变化则受不同外邪影响而不同，如感受风邪，部分手指易抖动，手部温度温暖，皮肤干燥易出现死皮，示指下赤白肉际处或小鱼际部位常有病理纹；掌色白，无汗而皮温低，小鱼际处出现微红点状颗粒体为感受寒邪；手掌红甚至绛红，大汗而局部温度高，中指下赤白肉际处出现病理纹，为感受暑邪，若无名指下赤白肉际处出现病理纹则提示感受火邪；湿邪偏盛表现为手指粗胀，关节疼痛，掌心及大鱼际处出现病理纹；手部无汗，皮肤干涩皲裂，爪甲易断裂，小鱼际或大鱼际处出现病理纹反映燥邪偏盛。

手诊辨证并不单纯局限于辨别证候的寒热虚实等基本属性，亦能确定病位，明确病变脏腑的病理改变。掌色偏红，中指下赤白肉际处及方庭出现深红色和病理纹为心火旺盛；大鱼际拇指侧色青，小血管突出迂曲或青筋暴露提示有冠心病；中指下赤白肉际或小鱼际处出现暗红色的连续丘团提示有高脂血症；智慧线与生命线连接处有红斑和病理纹提示有高血压。大鱼际处有红点、瘪、褶皱提示“壮火食气”、气随津耗之心肺两虚证。掌色淡黄，掌心位置有凹陷表现为脾胃虚弱，若大鱼际处有暗青色点则提示脾胃虚寒；全手掌呈明显深黄或金黄色提示为黄疸。手部整体发青，示指下赤白肉际处有病理纹或出现青筋、筋节，提示肝气郁结，而示指下赤白肉际处有病理纹并呈微黄多提示胆囊炎。手指浮肿，掌色晦暗或苍白不泽多见于肾阳亏虚。

3 手诊在诊断脊髓病变中的应用

脊髓病变是指由于肿瘤、血管病变、炎症或受到压迫而产生脊髓损害的一类神经系统疾病的总称，包括脊髓肿瘤、脊髓非肿瘤样变和脊髓发育异常，以颈胸髓受累多见，主要表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍，属于中医痿病范畴。痿病是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症。根据手诊分区，拇指桡侧和大鱼际赤白肉际处代表人体脊柱区，与颈椎、胸椎、腰椎、骶骨、尾骨、盆腔以及腿部、膝部依次对应，因此结合此区的岛纹、米字纹、菱形纹等病理纹可将手诊作为脊椎病变的辅助诊断手段。

3.1 痿病病因病机

痿病的病因病机主要为感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻引起五脏受损，气血精津亏虚，肌肉筋脉失养。其病理演变复杂多变，常见虚实错杂的复杂病机。外感温邪、湿热，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，属实证；久延则肺胃津伤，肝肾阴血耗损，由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现为本虚标实之候。

3.2 手诊指导痿病辨证

《中医内科学》教材将痿病分为肺热津伤证、湿热浸淫证、脾胃虚弱证、肝肾亏损证和瘀阻络脉证，结合手诊，对传统分型诊断指导。①肺热津伤证：肢体软弱无力，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，小便黄赤，舌红苔黄，脉细数。手诊见小鱼际或大鱼际处微红，易出现病理纹，手掌及手指感觉皮肤干涩皴裂。②湿热浸淫证：肢体困重，痿软无力，兼见微肿，扪及微热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌红苔黄腻，脉濡数。手诊见掌心与大鱼际色红，有病理纹，手心扁平，手指感觉粗胀，易见爪形手。③脾胃虚弱证：肌肉萎缩，面色萎黄无华，纳呆便溏，舌淡苔薄白，脉细数。手诊见手部整体淡黄色，掌心有凹陷，大鱼际处肌肉弹性差且易出现病理纹。④肝肾亏损证：肢体痿软无力以下肢明显，腰膝酸软，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。手诊见手掌枯细无肉，掌色晦暗，指甲易断裂，肝肾区有凹陷或病理纹。⑤瘀阻络脉证：四肢痿弱，手足麻木不仁，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩。手诊见掌色发青发暗，筋络显露，易见瘀点，手掌肌肉硬直，缺乏弹性。

通过手诊获得的手部掌纹、色泽、温度、形态等模块化信息可以帮助厘清复杂病机演变中的寒热虚实属性。掌心、掌根、小指或示指下赤白肉际处出现凹陷提示脾胃虚弱或肝肾亏损；手部形瘦薄软如棉或色暗无华表示气血阴精亏耗，多为虚证；掌部整体色红或局部出现鲜红、红绛散落丘团多为邪热偏重，属实证；出现在对应脏腑分区的异常病理纹则提示病变部位。模块化的手诊资料可以作为标尺在病机虚实错杂的疾病诊断中起到提纲挈领之效。

4 病案举隅

苏某，男，51岁，2022年3月15日初诊。主诉：双下肢无力3d。现病史：患者3d前锻炼拉伸时突发双下肢无力，左下肢为著，随即坐下休息，几分钟后不能自行站立。双下肢无力持续加重，从起病到就诊约2h，患者双下肢已完全不能活动，伴有尿失禁、全头胀痛，无恶心、呕吐，无视物重影及吞咽困难，无发热。纳眠可，留置尿管，大便3d未解。查体：双下肢肌力0级，第10胸椎以下浅感觉减退，肌张力降低，膝反射、踝反射消失，病理征阴性。辅助检查：颈胸髓MRI示第3至12胸椎水平脊髓内异常信号。

　　 手诊法查验结果如下，形：掌方且宽，五指短而粗，指头尖；色：掌色较常人偏红，掌心略发黄；质：手掌肥厚偏柔软；态：手掌缓慢伸出，微屈曲，五指散开。见图2。分区定位：中指下赤白肉际处出现三角状病理纹；智慧线、生命线与玉柱线的三角位置（掌心处）轻微凹陷并有三角状纹；掌根凹陷；拇指掌指关节区出现排骨状病理纹；生命线起端（靠虎口处）偏向四指侧，呈轻微链条状。见图3、图4。

图2 痿病（脊髓病变）患者手部形色质态图

图3 痿病（脊髓病变）患者左手手部病理纹

图4 痿病（脊髓病变）患者右手手部病理纹

中医诊断：痿病（脾胃虚弱，阴虚血少）；西医诊断：脊髓病变。治法：益气健脾，养血滋阴。处方以补中益气汤合天王补心丹加减：黄芪60g，生地黄、当归、麦冬、天冬各30g，白术、党参、玄参、炙甘草各15g，柴胡、熟地黄各12g，怀牛膝、天麻、杜仲、川续断各10g，升麻、陈皮、木香各6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。后患者自诉头痛较前逐渐好转，双下肢无力得到改善，继服上方。

按：患者中年男性，其掌色偏红且手指为指根粗、指头尖的火焰形，属于典型的火行人手形，《灵枢·通天》中认为“太阳之人，多阳而少阴”，故患者素体热盛阳盛，易生热动火，灼伤阴液，同时需注意防范心脑血管相关疾病的发生。此外根据手诊分区，拇指桡侧和大鱼际赤白肉际处代表人体脊柱区，其中拇指掌指关节区与胸椎节段相对应，此区出现排骨状病理纹提示胸椎炎症或异常，符合患者颈胸髓MRI检查结果。生命线呈轻微链条状提示该患者体质差、易患病，而起端（靠虎口处）偏向四指侧，则表明患者容易疲劳和易出现心脑血管疾病。心主血脉，与赤色相应，患者掌色较常人偏红是心火旺盛之故。掌根凹陷提示患者肾阴亏损，肾水不足无以上制心火，使得心火亢盛耗伤阴血。中指下赤白肉际处为心区，出现三角状纹提示心肌缺血；而掌心胃肠功能区发黄，为足太阴脾之色，并出现病理纹，二者均代表患者脾胃虚弱，运化失职。因此该病例虽表现为剧烈运动导致的急性发作，但实为慢性内伤起病，患者素体心火偏亢，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养，加之长期中气受损，脾胃虚弱而气血津液生化乏源，无以濡养五脏，以致宗筋失养弛纵，肌肉软弱无力，发而为痿。本病以虚证为主，脾胃虚弱，肾水下亏，气血阴精不足，治疗当以补中益气、健脾升清为主，兼顾益肾滋阴、养血清热。故方药为补中益气汤合天王补心丹加减。患者脾胃虚弱，中气不足，《灵枢·本神》中提到“脾气虚则四肢不用”，故“损者益之，劳者温之”，重用黄芪、党参、白术和炙甘草补气健脾以强肌健力，体现了“治痿者，独取阳明”的基本治疗原则；柴胡、升麻升提下陷阳气，协黄芪、党参诸药健脾益气，升清养肌；陈皮、木香醒脾开胃，并防诸补药之滞。生地黄性寒而润，为手少阴之要药，功擅“凉血补血，补肾水真阴不足，治少阴心热在内”；熟地黄“填骨髓，生精血”，有益精填髓、滋阴补血之效；玄参清热凉血、滋阴降火，为清补肾经常用中药，患者属火行人体质，素体心火偏亢，水不制火，故三药合用滋阴养血，壮肾水以制心火。天冬、麦冬滋阴清热；当归养血和营、补血润燥，既协黄芪、白术益气养血，又助生地黄滋阴补血。“脑者，髓之海。诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”，髓病补肾，遂取怀牛膝、川续断、杜仲、天麻以补肝肾、强筋骨。

5 结语

手诊法属于中医望诊的特色诊法，具有简、便、廉、验等优势，手部气色形态的动态变化可以较为及时、准确地反映身体健康状态以及疾病的发生、发展过程。一些脑血管疾病和脊髓病变往往起病隐匿，疾病早期难以借助专科检查或辅助检查手段明确诊断，而手诊在此类疾病的早期诊断中具有见微知著、未病先防的作用，能够充分发挥早诊、早治、早预防的优势。

由于目前关于手诊的研究多为具有确切经验性效果的定性研究，缺少科学的定量研究，未来研究应着眼于手诊客观化体系的建立和机械化诊断仪器设备方面的探索。