I导读：这是一场关于中医临床思维的对话。娄老点出了“病因”概念对现代中医临床思维的干扰。“病因”容易让人专注于病的共性，而不是人的个性和症状的变化。中医治病不能被病因推理束缚手脚。娄老“起”用浅显易懂的语言讲述表里寒热，对伤寒太阳病抽丝剥茧，“合”用理论直接对接实践，从哪里出发回到哪里，但在既有大框架上，更是灵活变通、拓展延伸。整个讲话内容深入浅出，相信你一定会有很大收获。（导读/依伊）
作者/娄绍昆
简介：娄绍昆（1944年9月-2023年2月6日），男，浙江省温州市人。浙江温州市卫生干校中医学高级讲师、南京中医药大学国际经方学院客座教授、温州市市中医学会常务理事。从事中医基础理论教学与脊柱相关疾病、中医顺势疗法的研究工作。擅长疑难病证的诊治，在《伤寒论》研究方面用力颇多。撰有《〈内经〉反治法新探》等20篇论文。其中在省级以上刊物及全国性中医学术研讨会上发表的论文10篇。代表作《中医人生——一个老中医的经方奇缘》《一方一针解伤寒》《65条学完一本伤寒论》等。
大家好，今天我给大家讲一个孩子发烧，夫妻打架这样一个真实的故事。主要是讲故事背后对外感发热的正确认识和治疗。
我们单位有一位老师，有一天特地来找我问一个问题。他说：“老师，我现在最怕我家小孩感冒发烧，孩子一发烧，我们夫妻就会争吵。”他说：“因为我妻子是医院的护士长，根据西医的常规处理，孩子发烧，一定不能穿多衣服，特别是超过39度的高热，就要把孩子的衣服解开，帮助他散热，这是基本知识。本来让她做也可以，她个性很强，也懂一点医学。而我坚决反对，我根据自身感冒发烧的经验，每次感冒发烧时，总觉得恶寒怕风，衣服都穿起来才舒服一点点，所以孩子发烧的时候我都用被子把孩子盖得实实的。”妻子是护士长是专业人员，我同事他是个老师，但是又很固执，两个人都坚持自己的意见，就争吵起来了，吵到最后甚至都会动手。他说：“虽然我知道这样不对，但是我觉得我的经验也不错。她说自己是对的，但是我觉得是死板的科学。”他认为人的感觉最准确，于是问我：“你是怎样看的，到底是我对还是她对？”我对他说：“你提出了一个医学上很重要的一个问题，你与你的妻子的处理办法都有对的一面，但也有不恰当的地方。对发烧这个症状，需要结合具体的情况和其他伴随的症状进行分析，也就是中医讲的需要'辨证分析'，经过辨证分析后，才可以决定用谁的方法合适。你妻子的办法是对症的降温的物理疗法，从西医的角度来看也是权宜之计，暂时使用，但也不是说这个办法就最对。当然中医也可用这个办法配合针药治疗里热证，古代也有发烧的时候把病人放在潮湿的泥地上，把热气吸取，甚至配合针灸把热清掉。”我的同事听了说：“你能否简单地讲一讲，什么情况下我是对的？什么情况下我妻子是对的？”我说：“孩子在发烧时，如果同时伴有恶寒，那你的做法是对的；假如孩子发烧时，如果没有伴有恶风、恶寒的话，你妻子的做法是对的。”他听完，感到有点为难，说：“我们怎么知道他有没有恶寒呢，小孩子又不会说？”我说：“这个不难分别，你仔细地观察他的皮肤表面，特别在耳朵前面有毛孔悚然、鸡皮疙瘩的“鸟肌样的皮肤”，就是恶风寒的反应，你是对的；假如没有这些状况，就不是怕风怕寒，你妻子将孩子的衣服打开，额头用冷水敷，都是对的。”他满意地点点头。我接着说：“有恶寒的情况下，不管发烧多少高，中医认为就是表寒证，风寒在表，用姜等热一点的药辛温解表，同时要保暖，促使他出汗，出一点汗，热就可能退了。假如没有恶风寒的症状，只是发热，中医认为是里热证在里面热，不是外面热，要清热泻火，同时要适当减少衣被，帮助他散热退热。”他想了想又问：“孩子在感冒发烧时，如果同时伴有一点点恶寒，它属于中医讲的什么证？我们该怎么做才是对的？”他问得倒很仔细很全面。我对他说：“它属于风热表证，即表热证。中药方剂要用银翘散这一类。作为家庭护理，要注意的是衣被不要太严实，要多喝开水。但这种情况，在感冒发烧刚开始时几乎很少出现，可能经过三五天体温退不掉了，怕冷的逐渐减少，最后基本没有怕冷的症状，这需要经过一段时间，不会马上出现这样的情况，所以银翘散之类一开始用的不多。'他连连点头，似有所思地看着我说：“小孩感冒发烧简易的家庭用方有吗？”我说：“感冒发烧刚开始，在耳朵前面看见毛骨悚然的情况，可用小剂量的葛根汤，有效率很高，可以自己买回家煎，份量是大人的一半。使用这个方的关键是感冒发烧刚开始耳朵前面毛骨悚然，所以家庭用方有机会，医生用方的机会反而不多（医生一般认为发烧怎么可以用麻黄、桂枝类的药）。但是日本汉方界、汉方界公认葛根汤是治疗感冒发烧家庭用药第一方，为什么是家庭第一方呢？一般感冒发烧以后，家庭不会马上送到医院去看病，总是看看会不会自己好的，过几天看还没有好，才送到医院去，这个时候恶寒恶风的症状已经不明显，小孩子耳朵前毛骨悚然的感觉没有了，所以用到葛根汤的机会就不多了。在家里刚刚开始发烧的时候，往往有怕冷有鸡皮疙瘩症状，葛根汤是家庭用药第一方，医院反而用的不多，到医院已经向里热发展，用药就不会用葛根汤了”。他颇为满意走了，他说：“这种药最好做成成药备在家里，夜里发烧夜里吃，白天发烧白天吃，那多好啊。”普通感冒，每天都在发生，家里有小孩的，每年都有几次，应该是中医临床最基本的病证之一，诊治普通感冒应当是每个中医师的基本功，但说一句得罪人的大实话，有的现代中医师对辨治普通感冒没把握。这的确令人难以接受，但却是不争的事实！有的医生说治疗不治疗，差不多七天都会好。方证对应，假如外感出现风寒在表，葛根汤证，用药一天就好，不会拖到七天，这就是我们临床上几十年用得太多了。我们用理论来分析，这就是伤寒论中的表证太阳病，仲景对它的论述极为仔细，分上中下，占总篇幅的一小半。为什么把太阳病外感发热的初期讲的那么多，那么细？这个非常重要。陆渊雷的解释是，伤寒论里面太阳病最难，所以要花大力气去了解，例如剖竹子，竹子长长的，根部很硬，我们要剖开刚开始时非全力以赴不可，使劲砍才能砍进去，待到刀子砍进去了，就可以轻轻用力，也能势如破竹了。也就是伤寒论太阳篇你把它搞清楚了，下面部分就可以顺势而解。但是目前为什么一些医生对于外感发热，尤其是发高热的时候，不敢用辛温解表的葛根汤，桂枝汤呢？主要是病因这个概念在起作用。“病因学”说外感风寒，虚实燥湿，内伤七情，都是我们学的时候，每个病因都有一套的理论。表证是指外感病初期病邪作用于机体的浅表部位所引起的恶风、恶寒、发热、头痛、脉浮等症状和体征的证候。中医根据其脉症的不同，一般分为表热证与表寒证，这个就有点难了。往往分来分去，分糊涂了的话，都做表热处理。这是为什么呢？温病学提出一般外感发热，传染性感染性疾病，严重的时候这个病就是温病，温病最重要的会伤阴，以热为主，同时在表就是表热，在中间气分热，再进去营分热，再进去血热，全过程贯穿的是热，伤阴。由于会伤阴，所以开始的发热不能用热的药，假如用热的药会更伤阴。一个病，如果用病因固定下来，其实是有问题的。为什么？中医的病因，严格来讲，不是原始的病因。它不是像基因一样，这个是SARS，这个是肺结核，这是原始病因，生这个病，从头到尾都是这个病。中医的病因是发病学上的病因，是症状学上的病因，它随着症状的变化，病因也在变，它没有一而贯之的特点。温病学说强调了这种病因，一而贯之，从头到尾都是热、伤阴。我觉得值得研究的。这样想想，内经也是这样认为，“审证求因”，通过症状的审查，脉象的诊察，才能够决定“因”是寒热虚实表里，并不是天生就自然存在一个原始病因。温病学说就有这样一种样子，甚至后来还提出戾气，我们教科书持赞扬态度，认为戾气的提出和发现接近了细菌，细菌就是原始病因，它把细菌和戾气作为原始病因进行比较，认为戾气靠近细菌，是中医的一种创新和发展。这个就背离了中医对病因的定义。中医病因很简单，就是“审证求因”，就是现在审查了现在咽喉痛，出现呼气是热的，出现大便秘结，口干想喝水，这样一种状态，这是热证，同时没有怕冷，这是里热，这个病因热，就是这样审查出来的。过了一天，病人出现怕冷，发热，无汗，这个病因就变成了在表的太阳病了，也就是我们教科书通常说的属表证。原来我们说里热，怎么一下子变成表寒了呢？一点也不奇怪，症状变了，病因就变了，而不存在某个病从头到尾全部都这样。不仅是外感，我们前次讲肺结核有些人整个从头到尾定位为阴虚内热，实际总的病不是这样，每一个具体的个人有不同的寒热、虚热，有不同的体质状态。某个病因就可以起主导作用吗？它把这个疾病的群体性的公共性定下来，如肺结核一般是低热，出现咳嗽、咯血，盗汗消瘦，脉象细数，把群体性病的症状定下来，认为是阴虚内热，然后在这个基础上根据体质不同进行分形，氛围已经定下来了。它以群体性的公共的症状，作为一种病的病因，这就是以病为主。中医学是以人为主，是病的人，人是主体，具体的个人性就服从于群体的公共性了，这就出了大问题。我们强调中医辨证施治，就是强调中医具体的个人性，在疾病中的表现。这个问题，我们今后还要一步一步搞清楚。不然，外感发热，高热，就不敢辛温解表，不会用葛根汤，桂枝汤，麻黄汤。我们通过家庭里面有小孩发热就出现夫妻吵架这个事件，我们讲中医对外感病的一种看法。
有一天我同事匆匆忙忙抱着他家孩子来了，问这次应该吃什么药？小男孩当时3岁，外感发热昨天晚上38度，今天早上39度，额头很烫，脑后很烫，耳朵前面出现鸟肌样的皮肤（恶风恶寒），时有头痛，咽喉红肿疼痛，指纹淡红。他问我这种情况，衣服应该穿多还是穿少？有发热怕冷，衣服应该穿多，但是咽喉痛，那么红那么热的话，我觉得又不一定该穿多。我说这个还有表证的话，即是咽喉肿痛，衣服也不能穿太少，不然表证难解。像这种情况，自然好的可能性不大，我看还是应该用药。我问了其他情况，经常头痛，身上汗偶尔有但是也出不来的样子，汗不多，胃口可以，大便可以，小便淡黄，口不怎么渴，咽喉痛吃东西受到影响，吃东西是无恶心感，这个就是葛根汤加桔梗加少量生石膏，一帖。既要针对外面的葛根汤证，又要针对已经出现的咽喉红肿疼痛的症状，所以我们上面这个方子我们临床上用的很多。很多也像这个孩子一样，咽喉痛的不厉害，感到肿的厉害，后面这两种药是省不掉的。像三岁的小孩，桔梗一般用5克，石膏一般15克，葛根一般15克，生麻黄3克，桂枝一般像这样5克，白芍5克，生姜一片（因为咽喉痛少用一点），大枣2枚，生甘草2克。我当时给他开了一贴药，吃完第二天体温退下来了。服药后热退，咽喉红肿疼痛减轻，投桔梗甘草汤加金果榄3帖而愈。这一类，太阳病夹带少阳、阳明的方子就要进行加减，不是一成不变的。疾病在变化，用病因、病机来讲，也是清楚的，外感风寒，再加上有点肺热就是这个样子，所以后面这两味药的量和总体的量比，还是小量的，不能够把下面的量膨大而使解表的能力减弱。不过讲一句实话，我经常对小孩的药用麻黄、桂枝少一点，我常用王鹏飞家传的一些方子，几十年用习惯了，效果也非常好，也不轻易对小孩子使用麻黄桂枝。要看情况，特别是表证明显的时候，用经方效果比较好，因为王鹏飞的方子对出汗常用藿香，有时候对出汗的力量还是不够。一切都是具体问题具体分析，有一个框框在那里，遇到具体问题，我们还是有变动的。
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