理赔须知

“惠闽宝”理赔须知

2022

一

一般医疗责任理赔申请

（“基本医疗保险统筹范围内的住院及门诊慢特病费用”、“基本医疗保险统筹范围外住院费用”责任）

（一）理赔申请

被保险人出院并完成出院结算后，保险金申请人可以通过“惠闽宝”微信公众号的线上理赔入口申请理赔，录入基本索赔信息，上传基本索赔资料，也可以前往“惠闽宝”首席保险人（人保财险福建省分公司或中国人寿福建省分公司）在福建省的分支公司网点进行线下理赔申请，由网点人员协助进入“惠闽宝”微信公众号的线上理赔入口申请理赔。

温馨提示：人保财险福建省分公司负责（福州、宁德、南平、莆田）线下网点服务（附件一），中国人寿福建省分公司负责（泉州、漳州、龙岩、三明）线下网点服务（附件二）。

（二）理赔材料

1、被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；

2、由医疗机构出具的诊断证明建议书、完整病历（住院/门诊）、出院小结、药品处方、医疗费用发票、费用明细清单；及其他重要医疗记录（包括但不限于体检报告、医学影像报告、病理病检资料等）；

3、对已经从福建省基本医疗保险、统筹基金支付、公务员基金、大病基金、民政救助、第三方商保、其他基金支付获得相关医疗费用补偿的，应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明等；

4、被保险人银行账户，未成年人由法定监护人代为领取；

5、慢特病门诊，需提供相关部门出具的慢病、特病认定材料；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（三）理赔审核及赔款支付

首席保险人审核理赔材料并进行赔款理算，如对理赔材料无疑义的将根据审核结果将理赔款支付到领款人账户，有疑义的将请保险金申请人通过线上理赔入口补充材料或将案件退回给申请人，保司根据需要索取发票原件等关键的纸质材料，相关理赔材料递交到首席保险人线下理赔点。

如需查询理赔进度或在理赔过程中对理赔事宜有任何异议，被保险人可通过惠闽宝微信公众号查询理赔进度或拨打理赔服务电话咨询：4006398066。

二

特药理赔申请

（一）特药事后理赔申请

1、线上申请

关注“惠闽宝”微信公众号，依次点击公众号菜单，关注“惠闽宝”微信公众号，登录并绑定手机号＞特药理赔服务＞特药事后，上传理赔材料影像件，在保险公司审核通过后将理赔纸质材料递送至保险公司的指定地址或拨打客服电话咨询。

说明：所有案件均可线上报案及提交理赔材料，请在保险公司审核完成后，再根据平台页面提交相关理赔原件材料至指定地址。

2、理赔材料：

（1）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；

（2）与用药相关住院病历/出院小结及门诊病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）；

（3）病理诊断报告；

（4）外配药品处方；

（5）免疫组化/基因检测报告；

（6）指定药店开具的药品发票及药品明细清单（需注明药品商品名、规格、单价和数量等）；若药品名称仅显示通用名的，需提供该药品商品名（或生产厂家）、规格、单价和数量的证明并加盖指定药店公章。若开票方名称不全的（如没有连锁店具体名称），也需在发票或药品明细单上加盖指定药店公章；

（7）受益人的银行账户信息；

（8）保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其它材料。

（二）购药直付领药流程

1、线上申请

关注“惠闽宝”微信公众号，依次点击公众号菜单，关注“惠闽宝”微信公众号，登录并绑定手机号＞特药理赔服务＞特药直付申请，上传购药申请材料影像（建议购药前5-7天申请）。

2、药店购药直付领药流程

被保险人线上申请特药直付，对《特定高额药品目录》（见表一）用药合理性审核通过之后，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

到店自取：如被保险人自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带身份证、处方、领药凭证等相关材料至“惠闽宝”特约药店进行领取。（特约药店详见表二）

送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

3、支付购药费用：

被保险人领药时仅需支付经理赔后的个人自付的药品费用。

4、理赔材料：

（1）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；

（2）住院病历/出院小结及门诊病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）；

（3）病理诊断报告；

（4）药品处方；

（5）免疫组化/基因检测报告；

（6）保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其它材料。

✮提示：为便于为客户提供更好服务，建议保险期间内首次恶性肿瘤自费药品费理赔申请使用购药事后报销形式，后续自费药品理赔申请推荐使用直付服务。

三

理赔材料重要提示

1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；授权委托书参照惠闽宝微信公众号的模板。

4、理赔补偿金领款人需是被保险人本人或其监护人。若被保险人死亡，由法定继承人提供关系证明领取，存在两个及以继承人时还需提供《权利转让书》。

5、特药非首次申请时须提交处方日期15日内的相关就诊记录（住院病历、门诊病历、影像学检查报告、实验室检查报告等）。

四

理赔特别约定

（一）关于使用基本医疗保险的约定

1、被保险人享受福建省医保待遇，但未使用福建省基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任。

2、参保人首次参加福建省基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断福建省医保或欠缴费，本产品仅承担在福建省医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

3、因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“惠闽宝”保险责任。

（二）关于保险公司对保险金给付申请核定的约定

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

（三）关于理赔款核算的约定

“惠闽宝”的理赔款核算在经过基本医疗保险（包括但不限于福建省基本医疗保险、大病保险、大额医疗救助、医疗救助、扶贫特惠保险等）报销后进行。

若被保险人所发生的保障内费用已从其他途径获得补偿，保险公司在扣除基本医疗保险报销、其他第三方报销、免赔额后，按照相应比例向受益人给付保险金。

（四）关于异地就医的约定

参保人转外就医符合福建省基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，在经基本医疗保险报销后，发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，按照各项责任约定赔付比例予以报销。

（五）关于特定高额药品费用申请及给付的约定

1、药品处方开具：

使用药品的药物处方必须在保险期间内由具有开具特定高额药品处方资格的定点医疗机构的医生开具，且参保人疾病指征符合《“惠闽宝”特定高额药品目录》的支付范围（即限用约定），属于参保人当前治疗必备的药品、未产生耐药。每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出中国国内获批上市的药品说明书的适应症范围，处方有效期的规定参照国家或当地政府部门相关处方管理规定。

2、药品申请：

（1）如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品定点药店（定点药店会在产品生效日前在“惠闽宝”公众号上进行披露）购买药品，或者预约送药上门；

（2）参保人须配合特定高额药品及部分罕见病的指定药品的慈善援助用药申请。

3、处方审核：

本产品将按照约定的保险责任对参保人的药品处方进行审核，根据参保人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。如药品处方审核未通过，保险人不承担相关保险责任。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

（1）提交的参保人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；

（2）医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。

4、发生下列情形，本产品不承担特定高额药品费用责任：

（1）药品处方的开具与本产品《“惠闽宝”特定高额药品目录》的支付范围不符；

（2）在非本产品指定的医疗机构或药店购买的药品；

（3）每次药品处方药剂量超过壹个月的部分对应的药品费用；

（4）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药情况下产生的费用；

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品；

（7）经审核，用药合理性不通过，使用的药品不适合当前适应症状。

（六）关于不予支付的医疗费用清单的约定

1、因个人原因未按医疗保障政策报销的费用；

2、应当从工伤保险基金、生育保险中支付的费用；

3、应当由第三方负担的费用；

4、应当由公共卫生负担的费用；

5、在境外及港澳台就医的费用；

6、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等非疾病治疗项目类费用；

7、未经医生处方自行购买的药品；

8、各类医疗鉴定费用（包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用）；

9、在保险期间停止参加福建省职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用；

10、当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；

11、故意自伤或自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；

12、斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；

13、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

14、不纳入基本医保统筹基金支付范围的饮片和中药配方颗粒；

15、未经基本医保结算的医疗费用（保障责任2除外）；

16、法律、法规、政策、文件等规定的其他不予支付的费用，详见本产品保险条款。

（七）其他说明

1、关于保障责任的说明：

（1）目录外保障责任指医保目录范围外自费部分，包含纳入医保目录药品但超出限定支付范围外的费用；

（2）本方案中慢性疾病门诊、特殊疾病门诊的种类参照福建省及各地市医保政策中对门诊慢特病的规定；

（3）特定高额药品保障责任仅承担参保人单独至指定药店购买特药的费用，在住院治疗期间发生的本方案中特药目录药品费用，按照目录外保障责任进行理赔。保障期间，如本方案中的特药目录纳入基本医保目录，在住院治疗期间发生的特药药品费用，按照目录内保障责任进行理赔；若医疗机构无该特药药品，参保人可至特药指定药店购药，按照特定高额药品保障责任进行理赔；

（4）对于按病种DRG收付费的情况，参照《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知》闽医保【2019】117号，个人支付部分全部纳入目录内保障责任进行理赔。

2.关于保障期限的说明：

（1）保险保障期：2022年9月1日0时-2023年8月31日24时（健康管理服务有效期同保障期一致）；

（2）关于出险时间的认定说明：

1）目录内保障责任与目录外保障责任以参保人的入院时间作为出险时间进行判断，参保人在保单生效日后出险，符合保险责任；

2）目录外特定高额药品费用保障责任以参保人提交的发票时间作为出险时间进行判断，参保人在保障期内出险，符合保险责任。

（八）既往症人群

1、保障责任1和保障责任3既往症范围如下：

（1）恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

（3）心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；高血压病（三级）；糖尿病且伴有并发症；

（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

（5）瘫痪。

2、保障责任2既往症范围如下：

（1）恶性肿瘤(特药高额药品目录中的对应的疾病及相应的适应症)；

（2）戈谢病、庞贝病、黏多糖贮积症、高苯丙氨酸血症、视神经脊髓炎谱系疾病、X连锁低磷血症（XLH）、遗传性血管性水肿（HAE）。

3、既往症认定规则：

（1）被保险人在保单生效日前罹患（一）（二）所述疾病，医生已有明确诊断（包括主要诊断和次要诊断），无论是否已治愈，均认定为该被保险人的既往病症；

（2）被保险人在保单生效日后再次因其既往病症接受治疗（以主要诊断为准），本次理赔即按照既往症理算规则进行理算；

（3）被保险人在保单生效日前未明确诊断罹患（一）（二）所述疾病，在保单生效后的该保障期限内，新发（一）（二）所述疾病（以主要诊断为准）接受治疗（一次或多次治疗），均按照非既往症理算规则进行理算。

（九）特定高额药品目录：

特定高额药品的使用以福建省各地医疗保障局政策规定为准，特定高额药品目录如下，其中，本产品方案中的罕见病，全部在国家卫健委、国家药监局等5 部门联合制定了《第一批罕见病目录》中。

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注:

1.保险公司原则上不会变更特定药品清单内容，但因药品停产或国家政策调整等不可抗力因素导致的变更除外；

2.上述药品的适用罕见病以国家市场监督管理总局批准的药品说明书为准。

（十）特定高额药品指定医疗机构

使用药品的药物处方必须在保险期间内由福建省二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，每次处方药剂量不超过壹个月，且特药处方的开具须与本产品的特药清单约定适应症一致，并符合国家药品监督管理局批准的该药说明书中所列明的适应症和用法用量。

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附件1

中国人民财产保险股份有限公司线下服务网点

附件2

中国人寿保险股份有限公司线下服务网点