干货分享：三角韧带损伤的诊断、治疗和康复训练

三角韧带是稳定踝关节内侧的韧带结构，不仅要防止踝关节外翻，还要使关节保持一定的内翻。以下内容结合三角韧带解剖讲述一下踝关节的诊治与康复。

流行病学

单纯三角韧带损伤在普通人中较为罕见，舞蹈演员，运动员中发生率相对较高。

三角韧带损伤占踝关节外伤的 15%，常合并外踝或者下胫腓联合的损伤，单纯韧带损伤较为少见。

解剖

三角韧带位于踝关节内侧，上方起自内踝下缘，呈扇形结构向下止于足舟骨、距骨和跟骨。

图源：奈特人体解剖学图谱

三角韧带分为深浅两层：浅层为胫舟韧带、胫跟韧带和胫距浅韧带；深层为胫距深韧带，与关节囊紧密相连。

图源：10.1007/s00167-016-4059-4

胫距浅韧带：起自内踝前缘，止于距骨颈后部；维持胫骨与距骨在内侧方的稳定。

胫舟韧带：起自内踝前缘，止于舟骨粗隆和跟舟跖侧韧带内侧缘；悬吊跟舟韧带并防止距骨头内移。

胫跟韧带：起自内踝尖，止于跟骨载距突；防止踝关节外翻。

胫距深韧带：起自距骨前后丘间沟及胫骨远端后丘，止于距骨内侧面及距骨后内侧结节；是最主要的的内侧稳定结构，对抗距骨外脱位。

内踝骨折与三角韧带损伤关系：由于三角韧带十分坚强，且与关节囊紧密连接，当踝关节内侧结构发生损伤时，常发生内踝撕脱骨折，发生撕脱骨折时，三角韧带可能保持完整。

当内踝骨折块较大（骨折线长度 ＞ 2.8 cm）时，三角韧带通常保持完整，当骨折块较小（骨折线长度 ＜ 1.7 cm）时，可能合并三角韧带撕裂。

图源：创伤骨科手术学

骨折线长度 ＞ 2.8 cm，三角韧带通常保持完整，骨折线长度 ＜ 1.7 cm，可能合并三角韧带撕裂。

症状及查体

局部疼痛、肿胀及活动障碍；按压内踝尖部可触及空虚感。

外翻应力实验：

双侧对比，距骨外翻较对侧大于 5° 考虑有异常，大于 10° 可认为三角韧带损伤，非麻醉状态下，常因疼痛无法执行。

影像学检查

1、X 线

静态无应力踝穴位 X 线片上观察内侧间隙是否增宽；应力位踝穴位 X 线片，内侧间隙明显增宽需考虑三角韧带损伤。

2、CT

有助于判断是否存在其他骨性异常，如骨折、踝关节或者距下关节炎等，但对三角韧带等软组织显影不良，不能提供足够的信息。

3、MRI

MRI 是评估三角韧带较为精确的检查方式，可有助于判断韧带撕裂的部位，范围。

图源：10.2214/AJR.13.11702

冠状位：三角韧带中部（大箭头）撕裂，韧带纤维显示不清且不连续。三角韧带起始处（小箭头）有明显水肿，撕裂不明显。

轴位：三角韧带起始处与内踝分离，三角韧带与内踝之间有高信号液体，向后可见韧带断裂。

三角韧带损伤分型

I 型：三角韧带内踝起点处撕脱断裂；

II 型：三角韧带中部断裂；

III 型：三角韧带足舟骨，跟骨，距骨止点处撕裂。

急性韧带损伤分度

I  度：韧带挫伤；

II 度：韧带部分撕裂；

III 度：韧带完全断裂。

非手术治疗

对于三角韧带浅层损伤的患者，可保守治疗。

1、一般治疗

局部冷敷，抬高患肢，可以佩戴踝关节支具，严重损伤需石膏固定（石膏外固定 4 ~ 6 周，固定踝关节内翻位）。

2、药物治疗

如伴有疼痛，严重影响生活质量，可考虑口服非甾体药物消炎止痛等对症治疗。

3、康复治疗

①早期阶段：

早期功能康复从运动练习开始，并逐渐加强，如踝关节跖屈，背伸，股四头肌收缩锻炼等。

②加强阶段：

一旦疼痛肿胀消退，由全方位的运动开始神经肌肉训练，包括本体感觉及平衡功能训练、踝关节周围肌肉力量训练等。

控制内翻和外翻的功能支具通常在强化期间使用，并在此后的高风险活动期间用作预防性治疗。

手术指征

1、对于急性损伤，如果伴有其他损伤，如下胫腓联合损伤、踝关节骨折脱位、距骨骨软骨损伤时，或者关节镜探查发现 Ⅲ 度损伤时，需要考虑手术治疗。

2、当踝关节骨折复位后如果踝关节内侧间隙仍然增宽，可能是三角韧带断裂嵌顿于关节内，此时需要考虑手术探查及修复。

3、损伤累及三角韧带深层需要行外科探查并修复。

4、保守治疗半年以上无效的慢性内侧不稳定需要考虑手术治疗。

手术治疗

1、三角韧带修补术

沿踝关节内侧面做长约 6 ~ 8 cm 弧形切口，探查韧带损伤情况。

三角韧带浅层以前中组多见，可直接将断端缝合修补或在起点锚钉固定缝合，浅层较深层容易显露，修复较容易；

三角韧带深层损伤同样也可以分为内踝附着点撕脱、距骨附着点撕脱和体部断裂三种情况；

体部断裂，一般可以直接进行缝合；

内踝止点撕脱者，于内踝韧带附着点置入锚钉；

距骨止点撕脱者，在距骨韧带附着点植入锚钉。

图源：10.5435/JAAOS-D-18-00198

锚钉所带缝线编织韧带断端，先不打结固定，待外踝及下胫腓分离复位后固定后，于踝关节内翻位收紧打结编织缝线以重建韧带附着点，再用不可吸收缝线褥式缝合修复三角韧带浅层和关节囊。

图源：10.5435/JAAOS-D-18-00198

确定内踝远端解剖标志，定位三角韧带缺损处，放置锚钉备用，将包膜，三角韧带深层，浅层缝合。修复后，踝关节中立位三角韧带缺损消失、张力恢复。

2、三角韧带重建术

三角韧带重建目的是为了改善踝关节外翻及维持内踝稳定的技术。

一般适用于陈旧的三角韧带损伤，同样也可以严重的急性三角韧带损伤；重建材料可选择自体肌腱也可以是异体肌腱。

图源：10.5435/JAAOS-D-18-00198

自体或异体肌腱引入内踝骨道中，并固定胫骨远端的骨膜上，游离「 骨-肌腱-骨 」，重建三角韧带，远端固定内侧楔骨，近端固定胫骨远端后部、

3、关节镜下修复术

相比于常规的三角韧带开放和重建技术，踝关节镜下手术视野清晰，更容易精确定位，同时便于发现其他伴随损伤，越来越受到大家的欢迎。

术后康复计划

术后 0 ~ 3 周：石膏固定踝关节。

术后 3 ~ 6 周：轻柔恢复踝关节活动范围，非负重支具制动。

术后 6 ~ 9 周：术后铰链式踝关节支具保护下负重训练。

术后 9 ~ 12 周：可佩戴护踝或者行走支具保护下可逐步慢跑。

术后 12 周：可不需要上述固定器，恢复正常活动，恢复受伤前运动。

后记

踝关节三角韧带损伤后的恢复情况与损伤情况息息相关，如果在早期没有得到合适、正确的治疗，后期可能出现踝关节不稳定，反复脱位或者半脱位、慢性疼痛和骨性关节炎等。

作者：小杨同学

排版：景胜杰

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