高尿酸现在是非常常见的一种慢性疾病，地位已经和三高平齐，合称“四高”。高血压合并有高尿酸的病人，在选择降压药物的时候，有什么讲究呢？与单纯的高血压又有区别吗？今天陈大夫结合一个门诊病例，给大家科普一下相关的知识。
今天门诊来了一位高血压复查的病人，这个病人我比较有印象，40多岁，是2周前来看门诊的。单位体检的时候发现血压高，而且尿酸也高。但是血压高的不是很多，也就146/92mmHg左右。
这样的血压并不是很高，懂一点医学知识的人可能知道，这样的血压也就是高血压1级而已。高血压1级，加上患者比较年轻，没有很明显的其他方面的危险因素，其实是可以先进行生活方式干预的。但是，考虑到两个方面，我建议他还是把药吃起来。
- 首先，患者体检是3个月前，已经尝试过生活方式干预了，血压还是有点高。
- 其次，对于高血压治疗的态度，目前国际社会上都是比较积极的。也就是说，早点治疗比较好。比如在美国，血压高于130/80就诊断为高血压，需要开始治疗。
高血压其实并不可怕，关键是你要好好地吃药，把血压降下去。如果你抱着无所谓的态度，等到并发症出来之后（包括心、脑、肾并发症），你再来好好吃药，你肯定会后悔莫及。因为这些器官的损伤已经是无法挽回。
基于以上两个理由，我建议患者开始服用降压药。给患者开了半个月的50mg的氯沙坦钾，每天吃1粒，半个月后过来看看效果如何。
今天患者过来复查，血压目前控制得不错，诊室血压在130/80mmHg左右。
为什么降压药选择的氯沙坦钾，而不是其他的什么降压药呢？
主要的原因就是患者不是单纯的高血压，而是合并有尿酸升高。高血压合并有高尿酸在临床上并不少见，有调查发现，47.2%~77.7%的高尿酸血症患者合并有高血压。
对于这类病人，在选择降压药的时候尤其要小心。因为要考虑到高尿酸的因素，所选择的降压药至少要对尿酸没有影响的，最好是既能降低血压又能降低尿酸，做到一样药治两样病。而那些治好了高血压，导致尿酸升高的药是不能选择的。
在目前降压药物里，有没有既能降低血压又能降低尿酸的药物呢？其实是有的。目前的降压药里面，既能降血压又能降尿酸的，只有两类：
- 第一类是ARB类药物里面的氯沙坦，注意仅仅是ARB类里面的氯沙坦这一个药，这大类降压药里面的其他药物，对尿酸都有升高的作用。ARB类降压药，就是那些名字叫XX沙坦的药物。比如缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等等。
- 第二类是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比如氨氯地平、西尼地平等。
除了以上两类药物之外，其他降压药对尿酸都有升高作用，比如β受体阻滞剂（倍他乐克、比索洛尔）、ACEI类（名字叫做XX普利的药物，比如培哚普利、雷米普利）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等），使用时要格外的谨慎。
为什么选择氯沙坦钾？因为氯沙坦钾在降压的同时，能够降低尿酸，做到一样药，治两病。另外，患者血压高的不是很多，氯沙坦钾的降压作用还是比较温和的，不至于降得很低。
高尿酸除了合并高血压之外，还会合并其他问题，比如合并高血脂、合并糖尿病。这些在选择药物的时候，同样要谨慎。
- 比如高尿酸合并甘油三酯升高，最好选择非诺贝特。因为非诺贝特能够抑制肾脏近端小管对尿酸的重吸收，能够降低尿酸。
- 高尿酸合并高胆固醇，需要使用降胆固醇的药物。阿托伐他汀就比瑞舒伐他汀要好，因为阿托伐他汀不仅能够降低胆固醇，而且能够通过增加肾脏排泄尿酸来降低血尿酸。
- 高尿酸合并糖尿病的也有不少，大概12.2%~26.9%的高尿酸患者合并有糖尿病。在目前治疗糖尿病的药物中，具有降尿酸作用的糖尿病药物包括：α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、胰岛素增敏剂（吡格列酮）、DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀）、SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）、二甲双胍
总结：
- 选择氯沙坦钾，并不是说这个降压药有多好，只是对于高血压合并高尿酸的患者来说，这个药是刚刚好，比较对症。但是如果患者的血压很高，比如达到高血压3级，那么这个药的强度，则是完全不够的。
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