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▲王绵之 国医大师(1923-2009)
王绵之,首届国医大师,曾任北京国医堂中医院主任医师。王绵之是我国著名的中医学家、中医教育家,是方剂学科的主要创始人之一。王绵之精研经旨,注重实践,在70年的临床生涯中,始终在“悟”字上下功夫。本文所述的脑病不是一般的功能性脑病,如头痛、头晕,而是指西医诊断明确、目前尚没有好的治疗方法的疾病,如脑梗死、脑出血后遗症、多发性硬化、视神经脊髓炎、脑肿瘤、帕金森病、癫痫、运动神经元病、橄榄桥小脑萎缩、脑外伤后遗症、病毒性脑炎后遗症等等,王绵之对这些疾病的辨证论治有独到之处,现将其总结如下,以飨同仁。
对脑结构、生理、病理的认识
王绵之认为,在结构上:脑为髓海。《灵枢·经脉》指出:“人始生,先成精,精成而脑髓生”。肾主骨生髓,髓汇于脑为髓海。《素问·五脏生成篇》云:“诸髓者,皆属于脑。”所以,脑由肾所生之髓汇聚而成。同时,脑靠五脏六腑精气上注充养才能完成生理功能,如《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”将视觉的生成、变化与脑紧密联系起来,脑之精源于五脏六腑。故脑为元神之府,需要气、血的滋养。气血充足,神清目明;脑也离不开髓之充养,《灵枢·海论》云:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度。”
王绵之认为,虽然在《黄帝内经》时代没有明确提出脑为元神之府,直至明代李时珍、清代王清任才提出脑是灵性、记性所在,但是在《素问·脉要精微论》中记载“头者,精明之府”,精明二字指出元神的功能,所以在中医学中,心脑同主神明。病理上,由于髓海不足、气血不荣,使元神失养而出现各种症状,《灵枢·海论》中记载有“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”等,均是说明脑失所养而出现的各种症状。
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脑藏元神,为清虚之地,元神依靠精、气、血充养。脑怕寒怕热,寒则伤髓易头痛,热则扰神便神昏;寒从何来,《素问·奇病论》指出:“有所犯大寒,内至骨髓。”热从内生,或大怒血瘀,心肝火炎,或阳明腑实,邪热内干神明;后世温病学中浊邪害清,清窍被蒙,多见于痰湿、痰热、湿热;瘀血阻于脑络,气血失养,易致头痛头晕。肝之疏泄助脾之升清以荣脑,然疏泄太过则肝阳上亢,每可挟痰化风,内乱起矣。王绵之认为,脑病的病机特点为易虚易实,虚证多系精、气、血不足,实证多表现为痰、火、血瘀、阳亢;从脏腑关系而言,虚多与肾脾有关,实则与心肝胃关系密切。
治疗用药特色
● 常用补肾益气、养血活血、理气化痰等治法
补肾常用生地黄、熟地黄、怀牛膝、肉苁蓉、炒杜仲、桑寄生、天冬、麦冬、枸杞子、鹿角霜、鹿角胶等,平补温补,补而不燥,盖肾是水火之脏,两水涵一火,虽曰水火之宅,实偏阴,所以即是补肾阴药物也是偏温,旨在燮理阴阳水火之关系,但温药补肾易挑动命门相火,故常配牡丹皮防止相火上炎,用砂仁防止熟地黄等补肾碍胃,影响脾胃运化。
补气用四君,四君健脾益气,王绵之尤其喜用生黄芪,盖生黄芪补而升,补脾肺之气,有升清荣脑之意,常配川芎等。川芎为血中气药,“上行巅顶,下达血海”,此处取其上行的特点,两药相合有补气行气活血的作用,使脑气之虚得补,脑络之郁能达,气血运行通畅,脑之元神得养;然升清切忌过度,过度每致化火助阳生风,血压高者、阳热体质者不宜,如欲使用,可配合怀牛膝补益肝肾,活血化瘀,引血引火下行,磁石重镇补肾益精,两药既补肝肾治脑髓之虚,又利用其下行特性防止生黄芪、川芎升发太过。四药结合,气血精兼补,气行血活,脑之元神自然恢复正常功能,这是王绵之治疗脑病的深邃思想所在,是他组方配伍的神来之笔。
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▲川芎
活血养血用桃红四物汤,补活兼顾,或结合丹参,内寓四物之功、心脑并调之意。当然,生地黄配熟地黄、赤芍配白芍、桃仁配红花是王绵之临证喜用的配伍药对。
重镇之品,针对肝阳而设,如生石决明、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、磁石、代赭石、炙龟甲,虽然均有潜阳作用,使用时也有讲究,生石决明兼清肝明目通便,生龙骨、生牡蛎、珍珠母兼安神宁心,磁石兼补肾填精。赭石、龟甲、龙齿也是重镇之药。王绵之指出:“赭石是阳明经的药,是冲脉的药。冲为血海,所以凡是气血上涌者,用赭石治是个好药,比磁石好些,但它是阳明经的药、肝经的药,是镇而不补”。实际临床上,“龙骨、牡蛎作用太缓,如果作为镇肝息风来用,头胀痛得厉害,有中风先兆的时候,用龙齿和生石决明更好”。这是王绵之几十年临床经验的结晶。
清肝息风药用天麻、钩藤等,王绵之的处方用量比较小,一般天麻3g,钩藤6g,老师认为,如大量使用,这些熄风药性外散,有助风之嫌疑。对于如川芎、羌活等辛温香燥的升散药物,即祛外风药物,使用时一定要量小,同时要配性凉沉降之品来牵制,达到升降有制,以免升散助阳,伤津动风。
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▲天麻
● 不同脑病用药不尽相同
治脑瘤,在活血的同时,注重化痰,盖痰瘀是瘤之本。化痰喜用二陈汤、涤痰汤,石菖蒲配生蒲黄是王绵之治疗脑瘤的经典药对,石菖蒲豁痰开窍,生蒲黄活血化瘀,两药合用,痰瘀并治;痰瘀胶结还常配虫类通络,如全蝎、僵蚕、地龙,利用虫类走窜,剔络透邪外出。
对于多发性硬化、炎性脱髓鞘病,注重补肾,盖肾主骨生髓,髓灌于脊柱为脊髓、上汇于脑为髓海。补肾切忌蛮补,主张少火生气,阴中求阳,阳中求阴,切忌蛮补而动命门相火。如熟地黄、山萸肉、制首乌、天麦冬、五味子等。多发性硬化反复发作后,髓鞘不断损伤,无法修复,运动功能受限而无力行走,王绵之将之归入“痿证”范畴,在补肾同时,也兼顾调治阳明气血。
老年帕金森病、小脑共济失调者补益肝肾之阴为要,常用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、玄参、生龙骨、生牡蛎、炙龟甲等,有滋阴息风之意。
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▲天冬
运动神经元病,肢体肌肉、舌体痿软萎缩,精血大亏,在补元气基础上,每用鹿角霜、鹿角胶等血肉有情之品,补益精血。补气以健脾为主,因脾为气血生化之源,后天之本,主四肢肌肉,四肢肌肉无力,健脾为要。
对于癫痫病,多责之肝责之痰。儿童癫痫脾虚痰湿为多,以半夏白术天麻汤之意出入;阴血不足,肝体失养,肝阳化风者,用生地黄、白芍、当归、石斛、白菊花养肝,以生石决明、磁石、夏枯草清肝平肝,以天麻、地龙通络息风。
脑血管病包括脑梗死、脑出血,急性期后血瘀,其共同的病理特点,在辨证的前提下,加强活血化瘀,甚至用破血逐瘀药,如土鳖虫、水蛭等。王绵之认为,离经之血即是瘀血,所以脑出血治疗也要活血化瘀,而且要早,但血液的运行必须靠气之推动,气足则血行,所以往往补气活血并用。这一治法对脑外伤也适用。王绵之指出:“偏瘫在左侧比右侧容易好,下边(下半身)的症状比上边(上半身)恢复得快,如果是手屈而不伸,更不好治”。诚是经验之谈,今天验之临床仍然适用。
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对于如头痛、头晕、麻木、颤抖、抽搐等神经系统疾病常见的症状,予辨证治疗,如头痛、头晕,早晨起床时明显,稍活动后减轻,但继之又加重,王绵之认为,此系气虚所致,因为方醒之时清气未升,清窍失荣,头痛头晕表现明显,活动后清气上升荣脑,故头晕头痛减轻,但劳则气耗,继续活动气虚愈明显,头痛头晕又加重,所以常用补中益气汤加减。麻木乃营卫之行失常,肌肤失养所致,王绵之常用桂枝汤出入调和营卫,桂枝用量较小,或者用黄芪桂枝五物汤加减补气活血通痹。颤抖、抽搐常责之阴虚血少,筋脉失养,肝风内动,取吴鞠通的三甲复脉汤或大定风珠加减治疗,临床有较好疗效。
典型医案
患者某,男,时年35岁。初诊时间:1994年9月30日。诉走路不稳伴语言不利半年。患者半年前无诱因出现走路不稳,伴见语謇,症状逐渐加重。在外院查头MRI示橄榄-脑桥-小脑萎缩,给予对症治疗无明显好转。近1个月来走路日益困难,已经无法行走,语言謇涩难懂,且小便频数,夜尿益甚。刻诊:走路困难,自己勉强能站立,缓慢挪动2~3步,且摇晃不稳,下肢微肿,语言謇涩,小便急,夜尿多,时有失禁,舌质淡红,边有瘀点,苔薄白,中有黄腻苔,脉细。
诊断:(肾亏血少,气虚痰瘀,虚风内动型)喑痱证(西医称为橄榄-脑桥-小脑萎缩)。
治则:补肾益气,养血活血,化痰息风。
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▲怀牛膝
方药:生黄芪30g,怀牛膝10g,川芎3g,磁石(先煎)25g,僵蚕6g,炙远志6g,茯苓18g,全蝎3g,石菖蒲12g,红花9g,桃仁9g,当归18g,肉苁蓉12g,炒枳实9g,天麻3g。10剂。
1994年10月11日二诊:上方服10剂,药后下肢力量增加,药前走2~3步,药后能走20~30步,脚肿消,走路轻,尿频减。上方取效,加丹参12g,继进30剂。
以后连续治疗4个月,症状继续好转,能连续行走50米,在室内慢走较以前稳,能自行上厕所,脚不肿,语言较前清晰,小便急改善,每夜小便从5~6次减为2~3次。
按:橄榄-脑桥-小脑萎缩是遗传性共济失调疾病之一,以慢性共济失调为特征,目前临床无有效的治疗办法。中医病名为喑痱,以语言不利,走路不稳为特征。肝肾主下焦,筋骨痿弱则不能行走。《素问·脉解》曰:“太阳所谓……入中为瘖者,阳盛已衰,故为瘖也。内夺而厥,则为瘖俳,此肾虚也。少阴不至者,厥也。”说明本病肾虚是本。水亏于下,则风摇于上,所以走路不稳。肾开窍于二阴,主膀胱之气化开阖,肾虚则膀胱气化失司,故小便急,夜尿频。当然,肢体痿废、语言不利也与气血不足有关,气血不足,肢体与舌体皆为之不用。气虚血行无力则生瘀,气虚津液运行无力则停聚成痰、水饮,舌边瘀点、舌苔中黄,为有痰、有瘀;下肢肿有水饮内停。
▲生黄芪
治疗宜补肾益气、养血活血、化痰息风。用大量生黄芪补气,补而能升;川芎辛温,乃血中气药,走窜力强,上行下达,无处不到,配黄芪补气活血,上达至脑,配当归补气养血活血,使脑中气血得养得行;怀牛膝补益肝肾,活血化瘀;磁石补肾益精,两药既能补肾以治本,又可因其下行特性,防止生黄芪、川芎升举过度,助火生风;肉苁蓉补肾润肠;石菖蒲、炙远志、茯苓,化痰开窍、宁心安神;僵蚕、天麻、全蝎虫类药,善入络,入络剔邪,化痰息风;炒枳实行气,化痰消痞,有助活血消痰。诸药合用,药证对应,补泻兼顾,服10剂即见效,以后适当调整服药4个月,症状不断改善,能在室内慢走,二便自理。
综上可见,王绵之主张脑心同主神明学说,脑病有易虚易实、易寒易热的特点,虚以脾肾虚、气血虚为主;实以痰瘀湿为患。治疗病证兼顾,补脾肾,益气血,化痰瘀,取得了满意的临床疗效,其余症状均减轻。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■