今天笔者就结合临床具体实践，和大家一起探讨加味当归四逆汤治疗维持性血液透析患者不宁腿综合征（CKD）的疗效研究情况。
方法：选取CKD 5期维持性血液透析患者70例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各35例；
对照组给予常规治疗、高通量血液透析及盐酸普拉克索片，观察组在对照组的基础上给予加味当归四逆汤治疗；
2个月后，比较两组疗效及治疗前后不宁腿综合征量表(IRLS)评分及中医证候积分、血红蛋白(Hb)、血清铁(Fe)、铁蛋白(SF)及总铁结合力(TIBC)水平、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分。
结果：两组治疗前的一般资料、中医证候积分、各项临床观察指标、IRLS评分、PSQI评分比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
治疗2个月后，观察组有效率94.29%显著高于对照组68.57%(P<0.05)；观察组中医有效率91.43%显著高于对照组65.71%（2-7.807，P<0.05)。
观察组IRLS积分及中医证候积分均显著低于对照组(P<0.05)；观察组Hb、SF、Fe.TIBC水平均显著高于对照组(P<0.05)；观察组PSQI评分显著低于对照组(P<0.05)。
结论：加味当归四逆汤辅助治疗维持性血液透析患者不宁腿综合征疗效显著，可显著缓解临床症状，提高机体Fe含量，改善睡眠质量。
（一）一般资料
1.病例来源
选取温州老年病医院血液透析中心2021年1月-2022年1月收住的CKD5期维持性血液透析患者70例为研究对象。
2.病例数估算
采用两样本率比较的样本量估算公式，即a：0.05、β：0.2，取对照组与观察组样本量比例为1：1，得到观察组样本量为29例；
对照组样本量为29例，且考虑样本丢失，以20%丢失率计算，各组增加以后，观察组的样本总量是35例，对照组的样本总量是35例。
3.分组方法
分组方法取随机数字表法作为分组原则，可分为对照组和观察组，均为35例。
首先，将入组的70例CKD5期患者按照入院时间先后顺序给子予编号1-70排列，并运用SPSS22.0统计软件生成70个随机数字与其对应,以从小到大的随机数字顺序进行分组；
两组患者均为35例病人，前35例病人定义为观察组(A)，后35例病人定义为对照组(B)。
（二）临床资料
1.西医相关诊断标准
(1)慢性肾功能衰竭(CKD5期)相关诊断标准：参照美国肾脏病学会(ASN)制定的肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)(71中提出的CKD分期诊断，其中CKD5期，即肾小球滤过率(GFR)<15ml/(min1.73m2)或透析。
(2)不宁腿综合征(RLS)诊断标准：参照国际RLS研究小组(IRLSSG)制定的相关标准。
即，双腿酸痛不适，下肢运动后不适感缓解；不适感主要在休息时出现或不断加重；
下肢持续运动时，不适感得到部分或完全缓解；不适感仅在晚上或晚上症状严重程度高于白天。
2.中医诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》“慢性肾功能衰竭'的诊断、辨证标准，结合《中医病证诊断疗效标准》及《中医内科临床诊疗指南》川中“痹证”的证候分类，制定如下中医辨证标准：
(1)慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证，主证，畏寒肢冷，膝软腰酸，食欲减弱，少气寡言，疲乏无力。
次证：腰部发冷且痛，脘腹有胀满感，大便不实，夜间尿频。
舌脉：舌质淡苔白且边间有齿痕，脉沉弱。
(2)痹症阳虚寒凝证主证：肢体肌肉疼痛、重着，关节屈伸不利。
舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。
凡具备上述诊断标准(1)、(2)项中主证2项、次证2项及舌脉符合者，即确诊为阳虚寒凝证。
3.纳入标准
(1)符合CKD5期、RLS西医诊断标准及辨证分型属阳虚寒凝证者。
(2)年龄≥18岁且≤85岁，男女不限；
(3)治疗前2周未使用该疾病相关药物治疗；
(4)近3个月未接受相关铁剂治疗；
(5)自愿签署知情同意书。
4.排除标准
(1)对本试验所需药物过敏；
(2)合并严重感染、恶性肿瘤、消化系统、风湿免疫系统、甲状腺功能低下、造血系统、心脑血管等严重疾病；
(3)精神障碍及认知障碍；
(4)伴帕金森病、周围神经病患者；
(5)妊娠期妇女或准备怀孕妇女；
(6)非CKD5期导致RLS；
5.剔除标准
(1)治疗过程中因病情恶化需要特殊治疗；
(2)因依从性差等自身原因不得不退出试验；
(3)自愿退出研究；
6.脱落标准及处理方法
(1)脱落标准：在研究过程中发生严重的不良反应，比如研究相关的药物过敏反应、急性肝损害、高钾血症等；
以及病情加重出现感染、消化道出血、急性心力衰竭、脑血管意外等，不能继续受试者，研究过程中，主动要求退出本研究，或拒绝随访或死亡的患者。
(2)处理方法：对脱落病例分析并记录其原因：对于出现研究相关不良反应的患者，应予以相应治疗方案治疗，确保患者生命安全，并保存脱落者临床观察表。
(三)治疗方法
1.非药物治疗
指导患者改善生活方式，戒烟戒酒；饮食指导；限制食用桔子、樱桃、番薯等含钾量高的食物以及动物内脏、腌制食品、坚果等含磷量高的食物；
多食低盐低脂类蛋白食物，控制水分摄入治疗期间控制体重在干体重的3%-5%；根据患者具体情况叮嘱每日散步或其他有氧运动。
2.药物治疗
控制血压：根据患者血压情况，使用相应降压药物，比如钙通道阻滞剂(CCB)类、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)类等；
以不出现透析期间及透析间期因服用降压药相关的低血压为宜；控制血糖，应用降糖类药物控制患者血糖维持在正常水平；
调节血脂，纠正贫血；应用重组人促红素注射液皮下注射或口服罗沙司他纠正血红蛋白(Hb)<110g/L的贫血患者，并适当补充叶酸、复合维生素B片等；
纠正钙磷代谢素乱，根据血液净化标准操作规程(SOP)要求，对于血磷>1.78mmol/L的患者，给予口服碳酸镧咀嚼片、司维拉姆片或醋酸钙等；
使血磷控制在0.8-1.78mmol/L，以及补充钙剂，使血钙维持在2.1-2.5mmol/L.
3. 血液透析治疗
所有患者均采用聚芳醚砜膜透析器Revaclear400（注册证号：国械注进20173450701），行高流量血液透析(HPD)治疗，每周透析3次，每次治疗时间4.0小时。
根据内瘘血管条件设定血流量为每分钟250~300毫升，调整透析液流量为每分钟500毫升，抗凝均采用相同的低分子肝素钠，透析液采用中心供A液及B干粉(成分：碳酸氢钠)。
4.对照组治疗
以常规治疗为基础在对照组患者中应用德国勃林格股格翰药业有限公司生产的盐酸普拉克索片（相关批号：H20140917），用法为口服。
普拉克索治疗方案，依据患者症状进行药物给药剂量调整，即0.125mg/d-0.75mg/d，每日睡前2~3h顿服。
5.观察组治疗
以对照组和常规治疗方案作为基础应用中药加味当归四逆汤展开治疗。
治疗组方包括：细辛3克、通草6克、炙甘草6克，桂枝9克、白芍9克，木瓜10克、川牛膝10克，当归12克，鸡血藤、薏苡仁各15克，大枣8枚。
剂型，汤剂，每日1剂，水煎服，约200ml，等分早晚2次(每次约100ml)，两组均连续治疗2个月。
(四)观察指标
1.不宁腿综合征量表(IRLSS)评分
量表由10个问题组成，所有的问题的选项设置成0~4分，总分为40分。
严重等级准则可分为四个严重程度：1分至10分是轻度，11分至20分是中度，21分至30分是重度，31分至40分是极重度。
2. 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
量表19个自评问题和5个有睡眠同伴评定的问题构成，包括多个方面，比如睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍等方面；
所有状况从程度低到高，有所区别，依照0-3分来计算分数，这里面0分代表没有困难，3分代表非常困难，总分21分，患者睡眠质量与积分星显著负相关。
3.检验室检测指标
采用全自动生化分析仪检测治疗前后患者血红蛋白(Hb)、血清铁(Fe)、铁蛋白(SF)及总铁结合力水平(TIBC)；
4.安全性观察指标
生命体征、肝肾功能、电解质、心电图等。
（五）疗效判断
1.IRLS严重等级积分
:结合国际RLS研究小组编写定制的不宁腿综合征量表（IRLS）评估维持血液透析患者RLS症状的严重程度、频率、睡眠障碍、日间思睡、症状对日常活动和情绪的影响。
2.RLS疗效评定标准
目前国内外没有关于RLS的统一疗效标准，根据国内相关文献，参照《新编诊疗常规》及《临床常见颈肩腰腿痛性疾病》的疗效标准，结合患者主观感受及IRLS量表判定。
总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数x100%。
3.中医证候积分和中医证候积分判定指标
以《中药新药临床研究指导原则》里面的“慢性肾功能衰竭”以及《中医病证诊断疗效标准》中“痹症'的指导原则；
制定中医证候量化表相关内容包括病人体征和症状，可按照评分分为四个等级，其中0分表示无症状，2分表示轻度症状，4分表示中度症状；6分表示重度症状。
(六)统计学方法
数据分析采用SPS822.0软件包，计数资料采用率(%)表示，疗效采用检验计量资料的表示方式为均值+标准差(比)；
对照组和观察组患者经治疗前和治疗后RLS严重程度积分、中医证候积分、Hb、Fe、SF及TIBC、PSQI评分对比予以独立样本t检验；
组间治疗前后对比采用配对样本t检验，P<0.05说明具有显著差异，存在统计学意义。
临床中，各类肾脏疾病持续发展到最终阶段的情况称之为终末期肾病。
对于终末期肾病患者而言，存在肾小球过滤率降低和肾脏结构以及功能出现不可逆改变的情况，继而可能诱发出现多种临床症状和代谢性紊乱问题；
病人往往难以耐受相关全身性并发症，针对终末期肾病患者需积极实施有效的长期肾脏替代治疗，从而延长患者的生存时间。
当前，肾脏替代治疗方法主要为血液透析，在世界范围内得到了广泛应用；
虽然应用血液透析和药物治疗能够延长患者的生存时间，但是对于部分患者依旧可能诱发很多方面的并发症，其中RLS则是一种十分常见的并发症。
（一）CKD继发RLS中西医研究
1.CKD继发RLS西医机理的探讨
CKD继发RLS发病机制尚未研究透彻，但现行研究认为多与遗传易感性、外周和脑铁缺乏、中大分子毒素积累、多巴胺神经系统异常等有关。
遗传易感性，研究表明，目前认为RLS可能是一种常染色体显性遗传病，其致病基因可能位于12q、14q和19q；该病与BTD结构域基因(BTBD9)存在有关。
外周与脑铁不足，相关研究提示，外周与脑铁不足和RLS发病存在紧密联系，酪氨酸羟化酶属于多巴胺合成的关键酶之一；
同时铁为它的辅酶之一，若人体脑中缺乏铁，则会对多巴胺的功能产生严重影响；
CKD血透患者在透析过程中丢失部分铁、含铁食物摄入减少、吸收不佳等原因使体内铁缺乏从而导致贫血，诱发RLS。中、大分子毒素积累。
CKD5期患者随着疾病进展，肾小球滤过率不断下降，进而使甲状旁腺激素为代表的多肽类和-微球蛋白、白介素-1等蛋白质类还有脂质类等中、大分子毒素累积；
中枢神经系统传导功能受损，周围神经发生脱髓鞘病变，运动神经传导速度放缓，损伤神经突触生理功能，促进RLS进展。
多巴胺能神经系统异常，多巴胺神经元兴奋性降低会导致多巴胺释放减少，中枢神经系统抑制冲动降低，以及多巴胺能神经递质传导障碍；
均可引起RLS.多巴胺激动剂可明显缓解CKD3-~5期患者症状，间接说明多巴胺能神经系统异常可导致RLI221。
氧化应激，研究认为氧化应激参与RLS发病进展，主要原因为氧化应激可通过调节多巴胺生成诱导RLS，此外CKD患者维生素C缺乏、低水平维生素E加重机体氧化应激状态。
其他，维生素B12缺乏、内环境紊乱等多因素均可诱发RLSl23。
2.CKD继发RLS中医机理的探讨
中医学将CKD归属为“肾衰病'，由内因和(或)外因等多种因素引起，包括情志不舒、脏腑功能失司、血气耗损、邪气侵袭等，日久导致正气损伤。
由于CKD病程较长，病久必耗伤气血津液，常累及脾肾两脏，其中脾肾阳虚证为CKD患者可常见证型之一；
因脾气不足运化失职、肾气不足启闭失常的影响，导致患者脏腑气化不利、气血化生乏源、统血无力，出现水谷精微输布失常；
病程持续时间较长的情况下，则会导致脾肾阳气亏损，温煦濡养无力，脉涩血虛;而正气不足，卫表不固，则致寒邪入里，虚实错结，侵犯脏腑经络；
渐成“久病入络”之势，又因寒性凝滞，气血凝结涩滞，久病致瘀，瘀阻脉络，入四肢经络不通而致疼痛。
如《黄帝内经》记载：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。
经络在人体中被归属于脏腑，外络于肢节，沟通内外表里，贯穿上下，最终形成了气血输布运行全身的循环通路。
若卫气营血运行滞涩，且肾络瘀毒互结，经络循行受阻，且其气血空虛则会导致肢络不被充分濡养；
最终导致筋脉不通、肌肉不荣，故肢体表现出酸胀麻木，深部蚁行、刺痛感等症状。
3.西医治疗CKD继发RLS进展
CKD长期用药可引发患者耐受性下降及药性下降等。
目前常用的几种治疗方案如下：
调整透析治疗方案。调整透析治疗方案，增加透析的充分性，特别是清除部分大分子毒素，可以在一定程度尚改善患者的症状。
研究发现，通过一定时常的短时血液透析治疗可有效减轻患者RLS症状，铁剂。
铁缺乏患者约30%存在RLS症状，且血清铁的水平与RLS的严重程度有关，研究发现，适当补充铁剂可有效改善患者RLS症状；
在RLS患者中多应用多巴胺制剂和多巴胺类受体激动剂等多巴胺类药物，其中多巴胺类受体激动剂属于一类RLS治疗药物，表现出快速、有效、安全和耐受性好等特点。
修复营养神经类药物在RLS中的应用。
临床研究I发现，牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠类药物和甲钴胺等均对改善RLS患者临床症状和睡眠方面具有一定效果。
4.中医治疗CKD继发RLS进展
中医对CKD继发RLS无明确定义，但多将本病归属于中医“痹症”范畴，认为本病为气血不足，风、寒、湿三邪侵入肌肤至血行不畅，阳气痹阻而发。
现行治疗RLS有以下几种：
单纯汤药治疗。何彦等采用酸枣仁汤加减治疗RLS,治疗有效率上升，患者临床症状改善显著；
采用补肾壮骨治疗CKD合并RLS，患者睡眠质量显著上升，血清Fe水平显著升高。
单纯针刺治疗。孙远征等1359采用调神针刺法治疗本病，常规腧穴采用足三里、三阴交、太冲等穴位的基础上；
另外选取百会、神庭、本神三个穴位，患者疗效显著增长、睡眠质量显著改善，焦虑、抑郁情绪显著缓解。
采用合谷刺法治疗原发性RLS,联合针刺治疗组总有效率显著高于单纯西药组。
针刺为主配合其他疗法。
采用针刺结合头面部、肢体、躯干、下肢等推拿手法，对比单纯针刺治疗，患者临床疗效显著升高、睡眠文献有效改善、生存质量显著上升。
采用针法健脾结合胃法治疗原发性RLS，显愈率和有效率均显著高于西药组。
针刺药并用。刘晗采用针刺配合中药熏蒸治疗RLS，患者临床症状和体征消失，生活节律恢复正常，总有效率达100%；
采用中医“三调”(调营卫、调气血、调三焦)结合普拉克索治疗RLS，患者IRLS评分下降幅度显著高于单纯西药组，睡眠质量有效改善，效果肯定。
(二)加味当归四逆汤的立法思想
祖国传统医学认为脾为气血生化之源，脾胃虛弱可致脾土运化水液之职失司；
肾藏精主骨生髓，若肾精亏虚可致四肢失于濡养；卧时血归于肝，肝为藏血之脏，精血同源，肝肾同源，肾精亏虚可致血行无力，瘀阻脉络，累及四肢肌肉使肢体不宁；
而CKD患者肾功能逐步衰竭恶化，久病致使脾肾阳气被遏，肢体末端难以温养。
故CKD患者治疗应以养血通脉、温补阳气为法。
当归四逆汤出自《伤寒论》，属温里剂，在经典方剂基础上进行调整作用于维持性血液透析继发RLS患者，以期达到温补脾肾、散寒止痛，缓解肢体不仁之效。
联系客服
