食管癌,属于中医噎膈病范畴,膈之名,首见于《黄帝内经》,隋代巢元方初步总结噎膈之病机,将其分为五噎、五膈十种,后人多以此为基础继承发扬立法创方,如发为十膈之说,亦有批评指正者,言其过于繁乱而将噎膈并称。
至清代,更有吴苍山集各家所长著成《医学噎膈集成》一书,具有治疗噎膈作用的专药记载最早出现于唐代,宋代承其记载并于金元进一步发展,及至明清时期。
记载治疗噎膈的医籍和中药数目进一步增多,其中包括中药类著作与一些综合性医书,明代李时珍的《本草纲目》中有一节题名为噎膈,是对治疗噎膈中药的第一次大总结,并将能治疗噎膈的专药单列其后。
治疗噎膈的方剂最早出现在晋朝,为葛洪之《肘后备急方》所载,名五膈丸,此后,唐代的《外台秘要》、《备急千金要方》均设有专章论述此病,并收录方剂。
宋、明两代官修方剂书籍的出现实现了噎膈方剂的大汇总,使其方剂数目出现高峰,及至清代,虽新方不多,但亦有理论的创新与发扬,细品古籍,找寻与治疗食管癌相关的中药与方剂。
并对其进行总结分析,可对古人治疗食管癌的病性、病位、病理因素、治法及处方用药原则进行梳理总结,进而对现代食管癌的临床用药提供依据与指导。
1、专药高频药物分析
食管癌用药数据库中,专药数据部分频次前10位为竹茹、韭菜、硼砂、砂仁、附子、高良姜、芦根、牛乳、硇砂、铅,下面对食管癌的部分常用药物分析如下。
竹茹为竹子茎内的干燥中间层,刮去竹青皮可得,其性味甘、微寒,归肺、胃、心、胆经,古代医家认为其能“疏逆气”,故可平呕逆与噎膈。
相关记载可于33本古籍中寻到,可以作为治疗食管癌的常用药物,古今众多医家对竹茹及竹茹复方治疗食管癌进行了深入研究,其清热化痰、除烦止呕,对于食管癌的吞咽梗阻、咳吐涎沫等症状,疗效显著而可靠,与手术、放化疗同用,也有良好的协同增效作用。
韭菜为日常生活中常食之品,《中药大辞典》载其性味辛,温;归肾、胃、肺、肝经;常内服捣汁用,总结相关24本古籍记载,以其能“消瘀血停痰在胃口”、“散胃胸痰饮恶血”而治血瘀噎膈。
常同姜汁、牛乳配伍而用,韭汁散瘀、姜汁下气、消痰和胃、牛乳解热润燥补虚,现代医家亦对韭菜及其复方治疗食管癌进行了深入研究,发现韭菜汁具有抗癌作用,但更多临床应用仍需进一步研究。
硼砂性甘、咸,凉;归肺、胃经,《本草汇言》记李时珍之言,曰硼砂“属卤石之剂”、“性能柔金石而去垢腻,体虽重坠而气质轻清”、“散上焦胸膈之热”、“柔物”之功而通喉闭噎膈,共有20本古代医籍记载了其具有疗噎膈之功。
现代研究表明,硼砂对食管癌细胞具有抑制作用;硼砂配以轻粉等药物,能使食管癌症状缓解,癌肿缩小,且能使自觉症状缓解,肿块逐渐消失,饮食好转,此外,其与手术、放化疗同用,亦具有良好的协同增效作用。
砂仁,古籍常称为缩砂仁或缩砂密,谓其“醒脾调胃要药”,其性辛,温;归脾、胃、肾经,可“理元气,通滞气,彻饮调中”、“善疗噎膈”,历代文献均有记载,可于18本古籍中寻得。
近现代砂仁相关方剂治疗食管癌的相关研究较多,常与手术、放化疗同用,有良好的协同增效作用,附子性辛、甘,大热;有毒,归心、肾、脾经,“乃命门主药”,可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳。
共搜寻到17本古籍载有附子治疗噎膈的功效,其中《本经逢源》曰其“气味俱厚而辛烈,能通行十二经无所不至”,故有“暖脾胃而通噎膈”之效,在食管癌现代的临床应用中,尤以治疗气虚阳微型疗效显著。
从历代高频用药可以看出,食管癌历代的用药具有一定的继承性和创新性,即高频药物具有一定重合性,如陈皮、甘草、木香、人参、茯苓、白术。
两两比较亦有交叉,如宋、明两代多用肉桂、干姜和槟榔;明、清则为半夏;但同时,也有各自的特殊用药,如宋代多用诃子,清代多用生姜、大黄、当归,在此基础上,对关联、聚类分析结果进行对比,得出历代食管癌方剂常用药物组合。
1、调畅气机
食管癌的发生多与情志失调、气机不畅有关,本草专药分析也显示,肝为食管癌病变主要脏腑之一,气机不畅为食管癌基本病机之一,清代张璐在《张氏医通》指出噎膈是由“痰为气激而上,气为痰腻而滞,痰与气搏,不得流通”而成。
《一见能医》更是直接提出噎所成为“气留于咽嗌”,膈所由为“气滞于胸膈”,气机失调,气滞则血瘀、津停而成瘀血痰湿,并随气逆于上,胶结于食管而发为癌肿,反又阻滞气机,从而形成恶性循环,
以求气顺则痰消瘀散,并可酌情配伍化痰和(或)活血类药物。
2、健脾益气
脾胃功能失调是食管癌发病的主要病机之一,脾胃受损,津液运化输布失常,酿湿生痰,湿阻气则气滞气逆,痰随气升阻于食管,则为噎膈。
同时,正虚为食管癌的本质病性,正气充盛以抗邪,是食管癌病情转归的依据,因此,食管癌病人围手术期、术后恢复以及长期康复中都应注意顾护脾胃之气,故健脾益气为食管癌的主要治法之一。
3、温里助阳
忧思伤脾,饮食不节损伤脾气,脾气虚病久发为脾阳虚,同时气虚不能运化水谷,五脏六腑失其充养,阳气不足,加之食管癌患者老人多得之,年高肾亏。
或因久病气血俱虚,阳亦不足,因此组方配伍时需要适当加用温里药,先温脾阳益气以救后天生化之源,待能稍进饮食与药物,继而脾肾同温固本扶正。
历代中,温里组的常用药团为人参-干姜-甘草,常用药对为肉桂-干姜、肉桂-附子,聚类分析中的温里组方在宋代(C3类)、明代(C1类)、总体(C1类)均有出现,其中,肉桂、附子、吴茱萸、干姜为常用药物。
人参,干姜,甘草,三药为理中丸的重要组成部分,干姜辛热可温脾暖胃,助阳祛寒;阳虚则兼气弱,气旺亦可助阳,故配以甘温之人参,益气健脾。
补虚助阳,再合甘草以补中益气,和缓止痛,可温中阳,补脾气,助运化,三中要哦才合用可温脾胃之阳虚,并兼补脾气,使中气旺则邪不可干。
肉桂,干姜,附子,吴茱萸,肉桂甘热助阳以补虚,可辛热温通散寒,补火助阳以消阴翳,善去痼冷沉寒,故配以主入脾胃温中散寒、健运脾阳之干姜,可疗脾胃虚寒之证。
配以回阳救逆,峻补元阳之附子则可疗肾阳不足,命门火衰之证;再配以温脾益肾之吴茱萸,共奏温里助阳之效,正合《临证指南医案·噎膈反胃》所言噎膈可由“气滞痰聚日拥,清阳莫展,脘管狭窄,不能入物”乃成,可温里助阳以使气痰消散而缓解梗噎症状。
4、理气化痰
痰湿是食管癌主要病理因素之一,饮食不节、情志失调或素体体虚,都会导致脾胃受损或不足,脾胃失运,酿湿生痰,“痰”随气机流动,停聚食管则发为食管癌,湿痰既成,阻滞气机,气不畅则水液代谢受阻,使痰更难消。
即《杂病源流犀烛》所言其原:“或起忧郁,至气结胸中而生痰,痰久成块,胶于上焦,道路窄狭,饮可下,食难入”,治当理气化痰,历代中,理气化痰组的常用药团为半夏-陈皮-茯苓;常用药对为半夏-厚朴、陈皮-香附、木香-槟榔。
半夏,陈皮,茯苓,取二陈汤之意,二陈汤为治疗湿痰证之基础方,半夏辛温而燥,燥湿化痰,降逆和胃,散结消痞,《本草从新》言其为“治湿痰之主药”,兼而补养脾气;陈皮理气行滞,燥湿化痰,二药同用,痰气同治。
再加甘淡之茯苓,渗湿健脾以杜生痰之源,三药合用,使气顺、痰消、湿不生,半夏,厚朴,半夏辛温,燥湿化痰,消痞散结,厚朴苦辛温,燥湿行气,消积消痰。
二药相合,辛开苦降之力彰显,可化痰结,降逆气,同治痰气,陈皮,香附,香附辛香,入肝、脾经,功善理气,丹溪认为,香附行中有补,健运不息,故能生生无穷。
《本草通玄》载其可“利三焦,开六郁,消痰食”“行血气,止诸痛”,配以陈皮,在增强行气之力的同时燥湿化痰,气痰得散则病情得缓矣,木香,槟榔,木香、槟榔药性皆辛苦而温,木香善通行胃肠、三焦气滞,为行气止痛之要药。
《本草经疏》有载,槟榔可“破气坠积,能下肠胃有形之物耳”,食管癌患者病位实体在上,阻痰阻气,加之病久消化道皆不通顺,故可借木香、槟榔之力,荡涤肠胃,使三焦气顺积消。
5、活血通腑
大便燥结为食管癌的主要症状之一,古人认为食管癌有四不治,其一为“粪如羊屎者不治”,是大肠无血故也,张子和发《内经》“三阳结谓之隔”之言,认为三阳结指大肠、小肠、膀胱,结为热结。
故“三阳结,则前后闭涩,下既不通,必反上行,所以噎食不下,纵下而复出”,《脉因证治》亦言“若肠结于下,胃反于上,更为甚矣”,故食管癌患者大便燥结者需通腑消胀,补血润肠以保持肠腑通畅。
总体C4类、明代C6类的药物组合均有活血通腑之意,大黄泻下攻积、逐瘀通经,当归补血活血、润肠通便;两药合用,泻肠之积滞的同时补益气血,使下而正不伤,大便通后气血安。
通过专药数据挖掘结果发现:食管癌诊疗应首辨寒热;选药药味以调畅气机为则;发病与气血津精的生成代谢失常密切相关;治法以调畅气机、清热解毒、健脾化湿、温中化痰、活血化瘀、消肿散结为主。
通过历代方剂数据挖掘结果发现:食管癌配伍组合功效多以调畅气机、健脾益气、温中助阳、理气化痰、活血通腑为主,总结用药规律发现:食管癌临床诊疗应先辨寒热,再辨证型,随证治之。
其治法首当调畅气机,用药可以辛开,苦降,甘和为则,此外,健脾温中、化痰除湿、活血消肿、清热解毒、通腑等治法的选用应依据临床实际综合考虑。
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