BJJ：胫骨节段性缺损治疗的新技术

利用外固定器的牵引成骨术是治疗大段骨缺损的标准方法。但是由于需要长时间的外固定，针道感染、关节僵硬以及再次骨折等并发症较常见。

针对这些情况，韩国庆北大学医院的C-W.oh教授等提出了一项新技术以减低相关并发症的发生。该技术的核心在于原治疗方法的基础之上创造性的应用锁定钢板经行辅助治疗。

研究人员回顾了2007年至2011年利用锁定钢板辅助骨滑移术治疗胫骨缺损的10例患者。纳入标准：创伤引发的慢性骨髓炎清创后遗留的胫骨节段性缺损。剔除了缺损小于2.5cm的患者。其中6例患者为开放性骨折。应用抗生素以及多次清创直至临床和实验室感染指标消失，平均伤后9.4个月（3至17）开始治疗。

手术技术共包括三个阶段：两次手术和中间的滑移期。

第一阶段包括：锁定钢板固定、外固定以及截骨。首先进行锁定钢板固定。根据骨缺损的部位选择不同类型的锁定钢板，其放置部位跨过骨缺损部位。所有的手术通过微创技术完成。钢板的位置部位根据骨缺损的部位决定：近端的骨缺损选择外侧钢板；远端的骨缺损选择内侧钢板。远近端各需固定三至四枚螺钉，需注意预留出截骨滑移的骨段。然后，根据剩余的骨长度以及能够进行滑移的空间，选择合适的外固定器。五例患者使用了环形外固定架；其余五例患者使用了单侧外固定架。使用外固定架时分别用三枚（或张力带）和两枚Schanz针固定近端及远端，用两枚Schanz针固定中间滑动骨段。所有的外固定针及张力带插入时应避开锁定钢板及其螺钉。在截骨部位钻取多个孔后，用骨凿进行截骨。截取至少5cm的滑移骨段，只有这样在后期才能将其牢固的固定到锁定钢板上。

第二阶段进行骨段滑移。为恢复骨皮质切开部位的骨膜血供，滑移在截骨10天后开始。每天滑移1mm（一天滑移四次，每次0.25mm）。8例患者进行顺行滑移（从近端到远端），另外2例患者的滑移方向相反。每周或每两周拍摄正侧位片，以评估骨痂的生成情况。根据微生物培养和血清学情况，所有患者在植入钢板后两至四周间经行一个疗程的抗生素治疗。

第三阶段在滑移骨段到达停泊位点后。在此阶段，用螺钉将滑移骨段固定到锁定钢板，移除外固定外固定架，然后在滑移终止部位进行植骨。患者再次入院。消毒铺巾后，在透视引导下，定位用于固定滑移骨段的钢板螺孔。根据螺孔的位置和滑移骨段上外固定针的位置，选用锁定螺钉或皮质螺钉。在螺孔上方做刺伤切口，经皮植入两至三枚螺钉，将滑移骨段固定到锁定钢板上。然后移除外固定架，对移除外固定架后所遗留的创口进行彻底的冲洗消毒。最后在停泊区域做切口，做自体髂骨移植。

图一，一位四十岁女性病例（表一的第一例）患处X线片和照片。a，治疗前，胫骨节段性缺损达7.5cm，用抗生素骨水泥块填充；b，在植入4.5mm宽的锁定钢板后，用外固定架进行骨段滑移；c，滑移的骨段到达停泊位点（滑移时间为85天）；d，在97天后移除外固定器，经皮螺钉固定滑移骨段，在停泊位点给予自体髂骨植骨；e，9个月后，正侧位片显示牵引骨痂和停泊位点愈合良好。

图二，一位21岁男性病例患处X线片和照片（表一的第七例），a，治疗前，胫骨节段性缺损达5.2cm，用抗生素骨水泥块填充；b，在内侧植入4.5mm宽的锁定钢板后，用单侧外固定架从近端进行骨段滑移；c，滑移的骨段到达停泊位点（滑移时间为64天）；d，在64天后移除外固定器，经皮螺钉固定滑移骨段，在停泊位点给予自体髂骨植骨；e，10个月后，正侧位片显示牵引骨痂和停泊位点愈合良好。

术后护理和评估：移除外固定架后，用髌韧带承重支具固定10到12周，在此期间患者仅经行部分承重。

预后评定标准：预后极好，骨质愈合，无感染，成角畸形小于7，下肢长度差异小于2.5cm；预后良好，骨质愈合，以及达到其它三个骨标准的两个；预后一般，骨质愈合，以及达到其它三个骨标准的一个；预后较差，骨质未愈合，发生再次骨折或者其它三个骨标准均未达到。

所有患者的骨痂和停泊位点都达到了临床和影像学上的愈合。骨滑移的平均距离为5.9cm（3.8至9.3），平均术后77天（47至110）移除外固定架。平均外固定指数（外固定时间比骨缺损的长度）13.4天/cm，愈合指数（进行外固定到骨痂完全骨化的时间比骨缺损的长度）64.5天/cm(47.3至71.5)。平均肢体长度差异3.3mm（0至15）。冠状位及矢状位的旋转畸形均小于5。6例患者恢复后功能极好，3例良好。一例患者由于初次创伤时的腓神经损伤，功能恢复一般。所有患者均能生活自理。虽然发生了11次并发症，但是均较轻微。在随访终末期，未发生骨折或固定失败，无新发或再发的深部感染。

表1：人口统计学数据

*Ring，环形外固定架；Mono，单侧外固定架；Mono-B，双框架的单边外固定器；?EFI，外固定指数；? HI，治疗指数 ；§ 最大成角畸形（冠状位或矢状位）；? 第5例患者并发腓神经损伤

表2：锁定钢板辅助骨段滑移治疗过程中产生的并发症

研究人员在讨论中指出，尽管牵引成骨术在胫骨节段性缺损的治疗中效果显著。但是，一些并发症却无法避免，如：针道感染、固定针断裂、固定针松弛以及关节挛缩等。即使一些改进技术，如多节段截骨、髓内钉辅助的骨滑移仍有较为明显的缺点。

研究人员所倡导的改进方法与上述方式相比，具有以下优点。避免了由于长时间外固定所引发的固定针或张力带相关的并发症（平均并发症仅为1.1次/人）；避免了轴向失衡和牵引骨痂骨折；促进了停泊位点的愈合；预先植入的锁定钢板减少了软组织在骨缺损部位的占位。

该技术的缺点在于锁定钢板在弯曲和轴向的刚度低于髓内钉，可引发内固定的失败。为避免此类并发症，研究人员建议使用尽量长的钢板，两端至少固定三枚螺钉。在移除外固定锻炼时，避免完全负重。

总之，用锁定钢板辅助的骨滑移技术安全有效，具有早期移除外固定架和较低的并发症发生率的优势。因此研究人员建议用该技术治疗胫骨节段性缺损。