急性血源性骨髓炎的诊断和治疗

概述
急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降，从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。 本病发病形式：1）血源性感染；2）邻近化脓病灶波及；3）开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。掌握急性血源性骨髓炎的病态，在诊断、治疗上都是不可缺少的 。首先，主要是小儿急性血源性骨髓炎的病态加以简单叙述，其它就诊断及治疗方面等有关问题进行讨论 。对成人的急性血源性骨髓炎在我国是值得注意的，这一点与日本、美国不同。

好发年龄及性别
但好发于幼儿、小儿这 一点上肯定相同。笔者的病例有1/3发生于成年，这点可能与我国血源性骨髓炎发病较高有关。 Winters报告15岁以下占92.4%。 　性别，各书中均有记载，男多于女，各自的报告也有差异，小儿发病男女接近，但总的来说，男性较高。

好发部位
从解剖学上看，小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部，成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看，下肢占绝大多数，下肢发病是上肢的2～6倍。尤其是好发在膝上下。

原因、诱因及致病菌
上呼吸道感染、中耳炎、疖等均为感染源；外伤常为诱因。河野27.5%，井上17.5%，河路约半数既往有身体其它部位的化脓感染。笔者认为70%发病前有外伤史及蚊虫叮咬史，这种外伤均为没达到骨折程度的轻微外伤伴随着抗菌素的升级 ，致病菌也在不断发生变化，然而仍以金黄色葡萄球菌占多数。耐药菌（MRSA）正不断的增加 ，其它，白色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌等均可发生，也有病毒引起感染的报道。

病理
　发生在小儿长管骨的急性血源性骨髓炎的原发病灶，绝大多数在骨的干骺端 。以乳儿及髋关节炎为代表的化脓性关节炎的多数继发骨髓炎 ，向关节的波及决定于骨干骺端是在关节内还是关节外，骨软骨骨骺板对于感染有强大的阻防作用，通过骨骺 （线）板感染直接向干骺部或关节侵犯波及几乎是不可能的。

急性骨髓炎的病理变化如下图所示：
１、细菌的增殖和骨髓内脓肿的形成一般在４８小时内；
２、脓肿增多、增大、扩散通过Havers管、Volkmann管到达骨皮质外，骨膜下剥离骨皮质，脓液聚集在骨膜下，形成骨膜下脓肿，这种剥离可以很大、很长 ，甚至整个长管骨的骨干都被剥离；
３、包围在脓肿的骨皮质骨因失去来自骨膜的血液供应 ，髓内血管又因炎症而栓塞，所以皮质因断绝血运而坏死，甚至整段坏死；
４、骨膜下形成骨壳，骨壳内包裹着死骨，死骨内充满着肉芽 ，肉芽及细菌是感染源。有时因细菌毒力大，不仅骨皮质发生坏死，而骨膜也发生坏死，病骨失去膜化生骨的能力，形成大段缺损性假关节。

年龄和症状的关系

诊 断
　 急性血源性骨髓炎的预后决定于早期诊断及最合适的治疗。所谓初期，是细菌增殖开始的日期,初发症状感染的强度、部位、范围、年龄的不同有很大的差异,大体上分全身症状及局部症状。
全身症状
　　　最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样发作。新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿布时哭闹有发热及呕吐时常就诊于小儿科，最近，虽然呈现急性发作的患者有大幅减少，但仍能看到，即使在国际大城市北京仍能见到。要警惕本病！！！早期投与大量敏感抗菌素及中药。缺乏这种全身症状的患者较少见。

局部症状
　 　　按感染部位、范围、年龄等，表现不同的病像。
　　首先是疼痛 ，细菌在骨干部骨髓内繁殖，局部炎性充血，因炎症性渗出物引起骨内压增高而出现自发痛，新生儿及乳儿因不会讲话，疼痛表现为患肢不动（假性麻痹），换尿布时哭闹也是疼痛的表现。局限在骨干骺部的压痛最重要，是最早出现的局部表现 。发热、发红是典型的急性炎症表现。因反应性炎症引起关节肿胀、关节液的潴留是无菌的，以后随病期的进行症状不断出现。骨髓内的脓疡向骨外排出，骨髓腔内内压下降而疼痛减轻，但肿胀、发红、发热持续，在骨包壳尚未形成的亚急性期，可出现可不出现骨膜增殖，死骨存在，甚至大段骨完全坏死、病理骨折、畸形、假关节 ；多发窦道形成 。股骨近远干骺端、肱骨近端均包括在关节内脓液直接波及关节内形成化脓性关节炎。化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起干骺端及骨骺的骨髓炎。
这一点在小儿特别重要。

临床检查
最基本最重要的是 ，一旦怀疑本病 ，在抗菌素应用以前行血液培养。确定起病菌及药物敏感实际上常常在外院行抗菌素治疗不好才来到骨科 。即使作了血培养，也不一定阳性，骨髓炎没有特殊的检查，白细胞增加，核左移，血沉增加，C-反应蛋白（+）。疑及本病时，应行骨髓穿刺、涂片、大体上能确定起病菌。骨穿时应注入生理盐水，抽出骨髓，骨膜下形成脓液时，应分层穿刺，极易成功，此时已进入中期。

X线检查
　 早期，时刻牢记X线完全没有骨的变化；最早出现的是软组织肿胀及深层肌层的异常阴影，从发病2～4日后，这种发现决定于拍片的条件.骨最早的变化决定于拍片的条件。骨最早的变化出现在发病后从4～5日（乳儿）致10日前后（学龄期）,由骨髓内的渗出物引起骨髓模糊，摄影条件必须良好，且要与对侧对比。其次局部的充血和坏死引起骨小梁的吸收 。随病变发展 ，骨皮质可见新骨生成，多半这时才在X线上诊断为骨髓炎，如在“病理”节内所述，此时病期已从初期进行到中期.再发展下去坏死骨形成，骨包壳形成和慢性期。这些X线上的变化不是仅局限在干骺端，而是整个髓腔内及骨干部 ；严重时骨干全部均被侵犯。以上是定型的X线变化。有时，因初发部位及治疗的有无，也呈现非定型的X线所见.初期X线无变化时，由于应用大量有效的抗菌素会得到良好的转机，有时最后X线不发生改变，这就是骨髓炎的原发病灶治愈。

骨扫描
大家共认，与单纯X线拍片相比，骨扫描优先的阳性率快而敏感。作为放射性同位素（RI），多半使用的99mTC。钙和白血球结合，集聚在急性炎症部位，两者的结合很有特征。在幼儿，骨干骺部本来是RI的吸收非常多的部位，Bobechko记载6个月以下的婴儿不表现出来。

CT
笔者的经验主要是进入中期以后或原发性骨髓炎，不是真正早期的骨髓炎 ，CT表现骨髓的模糊骨皮质吸收变薄等单纯X线片还不明确时，能进行详细的描写 ，在骨髓炎的各个时期病灶的范围与通常断层X线拍片相比，能正确的描绘骨皮质及髓质的破坏。骨皮质的变化，CT比MRI清楚。

MRI
　 　最近急速普及的影像与诊断法，笔者认为骨关节感染性疾病的诊断，MRI在X线拍片、骨扫描之上，作为特别影像学诊断，有十分肯定的价值，由于炎症性渗出物及缺血部过敏反应，MRI能确切掌握病变的广度，特别在炎症充血期，无骨破坏时及椎间盘、椎管内感染 ，更有独特的诊断价值，应广泛应用。笔者认为X线变化出现前，CT诊断不能定时，MRI能准确的描写。
　　即使发病48小时内，X线、CT没变化时，MRI都能显示明确的变化。笔者治疗的16岁女性患者，典型的坐骨神经剧痛，但有高热，MRI像见腰段T1、T2像改变，在腰椎管硬膜外感染的诊断下切开椎板，见硬膜外有混浊积液，放置冲洗管冲洗，术后当夜安静熟睡，且无疼痛。这是最早期的MRI的表现，很有意义。

鉴别诊断
从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与Ewing肉瘤、嗜酸性肉芽肿鉴别，具体鉴别如下表：

　　　　　　　　　　急性骨髓炎鉴诊断表

治 疗
　　败血病样发病、体查、全身管理非常重要。
一、局部安静
　夹板或及石膏固定、局部安静、严密观察及静脉大量抗菌素应用。且必须入院治疗。
二、抗菌素应用
　不等确定诊断，只要怀疑本病，就应大量静脉抗菌素应用，使用前作血培养。致病菌不明时，如何选择抗菌素已成问题，因75%为金黄色葡萄球菌，所以对此菌有效的抗菌素为首选。最近MRSA增加应注意。
三、用药原则：
　　（1）杀菌性抗菌素；（2）大量（注意副作用）；（3）开始静滴，病情稳定后可口服。
　　投入量：林浩一郎认为，进入骨的抗菌素仅为静脉的1/10。高敏感性的药剂，金黄色葡萄球菌1.56μg/ml，革兰氏阴性杆菌6.25μg/ml的最小抑菌浓度.从药剂在血中浓度线考虑,高度敏感时常用量的最大量,革兰氏阴性菌时,常用量上下均可.发病后48小时以内 (脓肿局限于骨髓内)如果抗菌素充分发挥效力,全身、局部症状迅速改善，临床检查值也迅速改善，X线拍片可不出现变化。
　　　投入时间，Bobechko认为致少3周，体温、白血球、血沉值正常，才中止抗菌素；继续观察数周 。Tachdjian认为致少3周，临床及检查结果显示活动的骨髓炎消失，体温、血沉正常后再继续用2周。林浩一郎认为，即使症状消失，也不中止，ESR值正常之后,如为小儿再用2周.星野
认为，症状改善，ESR20mm/h以下均应继续应用抗菌素2～3周后停止，笔者同意以上意见，抗菌素停止后中草药继续治疗.抗菌素真正有效的使用条件是,干骺端的血液循环存在，如果由于毛细血管的闭塞死骨及骨包壳的形成，病势进一步发展，药剂不能到达病灶，并用外科治疗已成必要，换言之，如X线有清楚的改变，就定为外科处理是必要的。