📒提供 关勇
🎬排版+补充 叮当丸子麻
妊娠合并2型糖尿病、糖尿病酮症
酸中毒继发乳糜微粒血症
病例介绍
讨论分析思考题
1. 在本例患者术前诊断不明确的情况下,如何评估麻醉风险?
2. 选择何种麻醉方式为宜?
3. 本例患者根据最终诊断,麻醉需注意什么问题?
临床思维要点
1. 术前准备不足,术中可能产生心肺功能衰竭。
2. 本例患者选择全身麻醉较为合适。
3. 本例患者根据最终诊断,麻醉需注意:麻醉诱导药物的正确选择,术中维持足够的麻醉深度,术后应采用病人自控镇痛技术积极进行疼痛治疗。
参考答案
1. 本例患者根据术前情况,可能存在并伴发心肺功能不全及严重的酸中毒伴低氧血症,由于妊娠加重原发病,必须急诊手术立即终止妊娠。术前准备不足,术中可能出现心肺功能衰竭,麻醉风险较大。
2. 本例患者鉴于术前存在呼吸费力、心率快,心肺功能低下,椎管内麻醉对肺功能影响较小以及良好的镇痛、对血压影响也较缓和,术后可保留导管镇痛,效果确切,尤其对危重病人有利,对减少心、肺并发症有利,但本例血标本重度脂浊、凝血功能无法测定,对选择椎管内麻醉存在潜在风险,故而最终选择了全麻,尽管全麻可维持呼吸道通畅,有效给氧和通气,术中如有意外事件发生,抢救复苏均较方便,但全麻用药存在使心血管系统受抑制的问题,而且全麻对呼吸功能不全患者的术后呼吸恢复不利而致拔管困难。
3. 本例患者是一位急诊患者,其最终诊断存在滞后性,在术后第七天才明确诊断为“妊娠合并2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒继发乳糜微粒血症”,临床上较为罕见。
本病例的特点是:
1) 发病率低(1/3333)左右。
2) 初产妇多见,年龄<30岁多达50%。
3) 可发生在妊娠的早、中、晚期,以晚期多见。
4) 胎儿死亡率高。
5) 母亲死亡率可达37%。
6) 易并发ARDS与心功能衰竭。
7) 常见血脂增高(三酰甘油达25 mmol/L时有腹痛感觉,如达50 mmol/L则有明显腹痛)。
8) 终止妊娠可降低病死率。
目前国内外对本病的治疗原则是:
1) 如在妊娠晚期则应毫不犹豫终止妊娠。
2) 可用血浆交换疗法有效去除高脂血症(一次置换,血脂可下降73%左右)。
3) 防止ARDS与心功能衰竭。
4) 严密监测各项凝血指标,预防产后大出血。
5) 强化对胰腺炎的综合治疗。
麻醉处理需注意:
术中维持足够的麻醉深度,术后应采用病人自控镇痛技术积极进行疼痛治疗,尽量减少手术与麻醉所引起的应激反应导致代谢紊乱加重;
对于术前已用降血脂药物者,尚需注意降脂药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂可引起严重的高血钾;
降胆固醇药普罗布考长期应用有诱发心律失常的危险性,术中应加强心电图监测。
麻醉诱导应避免应用丙泊酚,文献报道注入丙泊酚后血浆胆固醇及三酰甘油浓度均升高,尤其三酰甘油浓度升高较为明显,有诱发急性胰腺炎的危险。
此外,妊娠期总胆固醇及三酰甘油均较非孕期增加,子宫机械性压迫也可促使胰腺炎的发生,但子宫收缩常掩盖原发腹部病灶,使误诊率达20-40%,而该患者恰以腹痛入院,可能已存在胰腺炎,只因血液标本高度浑浊,实验室检查困难,各项结果不完备,造成诊断不完善;但终止妊娠较及时,本文诊断具有滞后而误用了丙泊酚,所幸未造成严重后果。
空腹乳糜微粒血症的特征为甘油三酯水平高于第99百分位数(880mg/dL或10mmol/L),且由于乳糜微粒和VLDL升高,血浆上层呈奶油样,下层浑浊。临床表现包括肝脾肿大,有时有发疹性黄瘤。然而,明显高甘油三酯血症[≥886mg/dL(10.0mmol/L)]的患者可能发生乳糜微粒血症综合征。该病的临床表现包括近期记忆缺失、腹痛和/或胰腺炎、呼吸困难、发疹性黄瘤、饮酒后脸红以及视网膜脂血症。
补充知识:糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖引起的血脂异常
DKA或HHS患者可出现明显的高脂血症和乳状血清。一项纳入13例DKA患者的研究发现,入院时患者平均血浆甘油三酯和胆固醇水平分别为574mg/dL(6.5 mmol/L)和212mg/dL(5.5mmol/L)[1]。给予胰岛素治疗,24小时时甘油三酯降至150mg/dL(1.7mmol/L)以下。
DKA和HHS时的脂解作用(后者的程度更小)是因为胰岛素缺乏、合并脂解激素[儿茶酚胺、生长激素、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)以及胰高血糖素]水平升高。脂解作用会向循环中释放甘油和游离脂肪酸。血清脂肪酸水平高会导致外周和肝脏胰岛素抵抗,而在肝细胞线粒体中,脂肪酸是酮酸生成的底物。胰岛素是最有效的抗脂肪分解激素。
Weidman SW, Ragland JB, Fisher JN Jr, et al. Effects of insulin on plasma lipoproteins in diabetic ketoacidosis: evidence for a change in high density lipoprotein composition during treatment. J Lipid Res 1982; 23:171.
联系客服