📒提供 关勇
🎬排版+补充 叮当丸子麻
椎管内麻醉之且行且谨慎
三思而后行
严格把握适应证和禁忌证
严格按照操作流程规范
对于腰椎间盘突出、糖尿病、电击伤患者，充分告知术后并发症风险，权衡利弊。
对于产妇伴有中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化、脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等，麻醉医生都有充足的理由来拒绝产妇实施椎管内麻醉。
剖宫产手术后出现双下肢、臀部及骶尾部顽固性疼痛
病例介绍
讨论分析思考题
该患者的症状由什么原因引起？麻醉因素还是非麻醉因素？
临床思维要点
根据症状和体征对各种可能的疾病进行鉴别诊断，借助必要的辅助检查如CT、MRI才有可能得出明确诊断。
参考答案
本例患者于麻醉操作过程中并无异感出现，可以排除麻醉操作所致的神经根损伤。但患者术后表现出神经根损伤症状，而且神经根痛较为弥散，并不局限于1~2根神经根痛，临床判断病因极为困难。因此，我们对该病例组织了必要的鉴别诊断：
麻醉因素方面有：
1) 麻醉操作损伤神经根：损伤时有触电或抽动感觉，下肢某个部位抽搐及同侧足底触觉疼痛、极度敏感等症状伴随“脑脊液冲击征”即咳嗽、喷嚏时疼痛加重或麻木加重，根痛及感觉缺失仅限于1~2根脊神经支配的皮区，以损伤后3天内最重，以后逐渐减轻，2周内多缓解或消失。
2) 局麻药神经毒性机制
(一) 局麻药对脊神经的直接毒性作用
(二) 神经局部缺血和血-神经屏障的破坏
(三) 细胞内钙离子浓度增加
(四) 亲神经因子的缺乏
临床表现：
1) 短暂性神经综合征（TNS）：临床上TNS发病率较高，TNS原因尚不完全清楚，可能与6个因素有关。
①局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎；
②穿刺损伤；
③神经缺血；
④手术体位使坐骨神经过度牵拉；
⑤穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布；
⑥患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳机点。
有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4-5小时出现腰背痛向臀部、小腿放散或感觉异常，疼痛通常为中等度或剧烈，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，一天之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影像学检查和电生理无变化。
2) 马尾综合征（CES）:主要表现为膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍及下肢运动麻痹等。
非麻醉因素方面有：
⑴ 坐骨神经痛：指坐骨神经病变，沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症候群。
临床表现：疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后、腘窝、小腿外侧及足底放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关节屈曲，站立时着力于健侧。
体格检查：Kernig征阳性、直腿抬高试验（Lasegue征）阳性，而且坐骨神经通路可有压痛，如腰旁点、臀点、腘点、踝点及跖点等。跟腱反射减弱或消失。
⑵ 马尾肿瘤：起病缓慢，逐渐加重。病初常为单侧根性坐骨神经痛，逐渐发展为双侧。夜间疼痛明显加剧，病程进行性加重。并出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退腰椎穿刺有蛛网膜下腔梗阻及脑脊液蛋白定量明显增高，甚至出现Froin征（脑脊液黄色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可确诊。
⑶ 腰椎管狭窄症
1) 病史：发病缓慢，呈进行性加重，病程长。
2) 疼痛部位：首先有腰痛，逐渐延及一侧或双侧臀部及下肢（与椎间盘突出鉴别），部分病人可有麻木或感觉减退，区域以股外侧小腿外侧及踝部多见，休息减轻。
3) 间歇性跛行为本病重要体征。
4) 直腿抬高试验常为阴性。
5) 腰部活动姿势与腰腿疼关系明显。
6) 脊髓腔造影、X线检查或CT扫描检查。
⑷ 腰骶神经根炎：因感染、中毒、营养代谢障碍或劳损、受寒等因素发病。一般起病较急，且受损范围常常超出坐骨神经支配区域，表现为整个下肢无力、疼痛、轻度肌肉萎缩，除跟腱反射外，膝腱反射也常减弱或消失。
⑸ 股外侧皮神经炎
定义：指该神经在其行走过程中受某些机械或化学因素的影响而引发的一系列症状。
病因：由于炎症刺激或受到附近肿块、异物、血肿等压迫或纤维组织粘连影响等均可发生。
临床表现：大腿前面和外侧面皮肤疼痛、麻木很像坐骨神经痛，部分患者皮肤感觉过敏，严重时疼痛影响弯腰、行走等活动，疼痛常在活动后加重，休息后减轻。
鉴别诊断：椎间盘突出症及椎管狭窄症者在压迫相应脊神经引起下肢疼痛的同时，还可出现腱反射减弱，下肢某部位运动功能障碍，直腿抬高试验阴性，且这些病例由明显腰腿疼病史和腰椎相应的椎旁压痛点可与本病鉴别。
⑹ 臀上皮神经综合征
定义：臀上皮神经受牵拉或压迫后可在其分支的臀部皮肤产生以疼痛为主要特征的一系列症状和体征。
解剖：臀上皮神经由脊神经后支的外侧支组成，为臀部皮肤的感觉神经。该神经越过髂嵴进入臀部时，需经过坚强的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴上缘的附着处所形成的骨纤维扁圆形隧道。
临床表现：臀部及下腰部疼痛，并向臀部以下大腿放射，少数可出现撕裂样疼痛。
鉴别诊断：腰椎间盘突出有相应节段椎旁压痛并向下肢放射，直腿抬高试验阳性，放射至足底。
⑺ 椎管内疾病：主要为椎管内肿瘤
椎管内肿瘤指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻近的组织结构（如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织、血管等）的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。
临床上根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的位置关系，一般将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外3类，髓外硬膜内肿瘤最多见，其次是硬脊膜外肿瘤，最少见为脊髓内肿瘤。髓内肿瘤占9%~18%，髓外硬膜内肿瘤占55%左右，硬膜外肿瘤占25%左右，哑铃形椎管内肿瘤约占8.5%。
椎管内肿瘤的诊断应明确以下几个方面的问题：
①有无椎管内肿瘤。
②椎管内肿瘤的早期诊断极为重要，一般椎管内肿瘤基本的临床表现是节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状。
③早期症状中以神经根痛最为常见，其次是运动障碍，如肢体肌肉萎缩，肌力减退等以及感觉障碍。
④脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管内肿瘤时，应尽早做奎肯试验及脑脊液检查。
椎管内肿瘤在髓内还是在髓外？
1) 髓内肿瘤：常见临床病理类型为神经胶质瘤（室管膜瘤、星形细胞瘤）。
2) 髓外肿瘤：常见临床病理类型为神经纤维瘤、脊膜瘤；神经根痛较常见，且具有定位诊断的价值；感觉改变以下肢远端感觉改变明显，且由下往上发展，无感觉分离现象；锥体束征出现较早且显著，下运动神经元症状不明显，脊髓半切综合征明显多见；椎管梗阻出现较早或明显，脑脊液蛋白明显增高，放出脑脊液后由于髓外肿瘤下移而症状加重；脊突叩痛多见尤以硬膜外肿瘤明显，脊柱骨质改变较多见。
脊髓受压平面的定位主要依靠以下几个方面：
1) 脊髓受肿瘤压迫部位所支配的区域出现根性疼痛或根性分布的感觉减退。
2) 感觉障碍所在的平面在脊髓完全受压期诊断脊髓压迫平面应当没有困难，但是已经太迟了。许多作者指出，神经根痛既是常见的首发症状，又对早期的定位诊断具有重要意义。
神经根受压破坏后，造成局部性节段感觉缺失。脊髓丘脑束受压后，由于它在脊髓内呈层状排列，髓外肿瘤早期的感觉缺失平面并不真正指示肿瘤所在节段。如果神经根痛与脊髓丘脑束症状同时存在，而且两者平面不一致时，神经根痛有更肯定的定位价值。
3) 肿瘤压迫区所支配的肌肉出现迟缓性瘫痪，在运动系统中，肿瘤压迫及刺激脊髓灰质前角或者脊神经的前根，引起下运动神经元瘫痪，这在颈膨大区更明显，具有较高的定位价值。
4) 与肿瘤所在节段有关的反射消失由于肿瘤所在平面的脊髓和脊神经根受压，使反射弧中断而致反射减弱或消失。但是在此平面以下则会出现深反射增强、浅反射减弱或消失、或伴有病理性反射。
5) 自主神经功能改变：肿瘤平面以下可无汗或少汗，但其定位不如感觉平面可靠。且对颈脊髓肿瘤意义不大。
结论：本例患者神经根痛较为弥散，通过对以上各种可能疾病的鉴别，发现本例在临床表现及体征上很难做出明确诊断，借助必要的辅助检查如CT、MRI才有可能得出明确诊断。
后来对该病例的CT片仔细检查后发现该患者存在-椎管内肿瘤。
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