干货|鱼精蛋白的给药时机

CPB脱机后可给予鱼精蛋白逆转全身性肝素抗凝作用，那鱼精蛋白该如何使用呢？

初次给药时间

通常在CPB脱机后主动脉拔管前开始使用鱼精蛋白中和全身性肝素。这时如果发生灾难性鱼精蛋白反应，可以快速重建CPB。初始给予10mg“试验剂量”鱼精蛋白，以便及早发现提示鱼精蛋白反应的严重血流动力学变化。如果没有不良反应，通常以5-15分钟缓慢给予剩余剂量的鱼精蛋白，最好以输注的方式给药。较缓慢地输注可能避免潜在血管扩张作用。

在开始给予鱼精蛋白或已给予初始总剂量的一小部分(通常少于1/3)鱼精蛋白时，停止将术野中的血液吸入储血泵内(即“心切开术抽吸”或“泵吸”)。据推测，中和CPB储血器内剩余血液中的肝素可能导致血凝块形成，因此可能妨碍CPB紧急重建。

初始剂量

理想情况下可以基于血液中肝素即时(point-of-care, POC)滴定结果计算用于逆转肝素的鱼精蛋白剂量，如果没有条件进行即时肝素-鱼精蛋白滴定试验，可以按CPB前初始肝素剂量每100U对应0.7mg鱼精蛋白计算剂量。在给予算得的初始鱼精蛋白剂量后，可通过测定活化凝血时间(activated clotting time, ACT)、复查肝素-鱼精蛋白滴定试验和/或通过POC止血功能试验检测血凝块粘弹性强度，进一步评估残留肝素效应。在给予初始剂量鱼精蛋白后，随着CPB泵内肝素化血液重新输入，以及随着再灌注外周组织逐渐释放内皮结合肝素进入循环，血浆残留肝素浓度会隐性增加。可以根据肝素-鱼精蛋白滴定法测定的残留肝素，补充额外的鱼精蛋白；或者，如果ACT或粘弹性试验发现存在残留肝素效应，可以额外给予25-100mg鱼精蛋白。但应避免鱼精蛋白过量。大多数情况下，所给予肝素总量每100U对应的鱼精蛋白不应超过1mg；临床实践中，我们几乎不会给予超过250mg的鱼精蛋白。

不同医疗机构的实践中中和肝素的鱼精蛋白用法存在很多差异。传统方法是基于体重和/或肝素使用量给予固定剂量的鱼精蛋白。2013年一篇meta分析对比了传统方法与肝素-鱼精蛋白滴定法发现，与标准(固定)给药方案相比，鱼精蛋白滴定法的术后平均失血量显著减少。其他研究指出，鱼精蛋白过量与ACT、INR和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)增加，以及血小板功能、凝血因子Ⅴ活化抑制和CPB术后出血过多相关，尤其是每100U肝素对应的鱼精蛋白超过2.6mg时。我们认同实践指南，其认为可将该比率限制在≤2.6。

CPB脱机后和术后给予鱼精蛋白

我们在术后以2-4⼩时输注25-50mg/h鱼精蛋白，有可能通过避免“肝素反弹”来减少失血。初始剂量的鱼精蛋白被代谢后，肝素可能会释放到血管内。因肝素反应性改变而接受大剂量肝素的患者尤其可能发生这种“肝素反弹”。肝素也会因其亲脂性在脂肪组织中蓄积，最后缓慢释放。此外，CPB期间的主动降温会使外周组织，尤其是脂肪组织的血管收缩，可能导致肝素蓄积并在再灌注后释放。

肝素可能从这些“贮存库”中缓慢释放，在CPB脱机后和术后输注鱼精蛋白则可最好地中和这些肝素。这些阶段检测的肝素水平通常在0.1-0.3IU/mL之间，处于治疗范围的低限。应注意，残留肝素处于该低水平时，ACT甚至aPTT的检测敏感性差；血浆肝素浓度可能更准确。