知识笔记|体外循环脱机后常见心律失常及处理

室上性和室性心律失常在CPB脱机期间及脱机后均较常见。应尽量维持正常窦性心律，因为这会使心房促进心室充盈，并维持心室正常同步收缩。

Part.1

室性心律失常

CPB脱机过程中或脱机后的心室颤动需要立即除颤治疗。在开胸手术中，将体内电极直接置于心脏上，给予10-20J电流。如果室性心律失常持续或复发，则开始输注抗心律失常药物，通常为胺碘酮。

低钾血症和低镁血症等因素可促发心律失常，应予以纠正。持续性或复发性心室颤动可能提示心肌缺血和冠状动脉血流不足。

Part.2

心房颤动

心房颤动是心脏手术后最常见的心律失常，但通常发生在术后2-5日，而非CPB脱机后早期。CPB脱机后早期发生的心房颤动或心房扑动常可通过同步心脏复律转为正常窦性心律，特别是在CPB前为窦性心律的患者。

如果心脏复律失败，可使用胺碘酮，经10分钟静脉推注150mg，然后以1mg/min的速度持续输注。如果需要控制心率，可给予艾司洛尔、美托洛尔或地尔硫卓。

Part.3

心动过缓

如果出现窦性心动过缓、完全性心脏传导阻滞或心搏停止，应通过手术放置心外膜导线进行临时起搏。窦性心动过缓优先采用心房起搏治疗，但如果有心脏传导阻滞，则采用房室顺序起搏以维持房室同步性，从而确保左心室充分充盈。

如果房性心律不规则(如心房颤动)且心率缓慢，则必须使用心室起搏。在这种情况下，缺乏房室同步性会限制心脏指数(cardiac index, CI)，特别是在舒张功能障碍和左心室顺应性降低的患者中。

当心动过缓或心脏传导阻滞依赖于外部起搏时，应评估起搏器的夺获阈值。高阈值时，应更换导线、重新调整位置或放置第二组导线，以防起搏器失效。

有研究显示，与标准起搏相比，双心室起搏能改善心力衰竭患者在CPB脱机过程中的心输出量(cardiac output, CO)，但其更为复杂且不常用于这种情况。

Part.4

脱机后早期心脏停搏

心搏骤停可发生在CPB脱机后任何时间，但通常是在术后5小时内。在一项纳入3982例心脏手术患者的病例系列研究中，术后24小时内心搏骤停的发生率为0.7%。

CPB脱机后早期发生心搏骤停的原因可能为：迟发性空气进入冠状动脉循环引起缺血；突发大出血；依赖起搏器的患者起搏功能丧失；用药错误及处理不当。心搏骤停的预测因素包括：CPB持续时间较长、CI低、心肌缺血、机械性心功能障碍(如心包填塞或移植物功能障碍)和大出血。