肥胖患者全身麻醉用药的考虑

肥胖患者中计算诱导药物和维持药物剂量取决于个体的药物动力学。

（一）诱导药物剂量

如果药物主要分布在瘦的组织（肌肉、骨骼和器官），则诱导药物剂量选择理想体重（ideal body weight，IBW）来计算。

如果药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织，药物剂量则选择总体重(total body weight,TBW)来计算。

（二）维持药物剂量

取决于药物在肥胖患者和正常体重的患者之间清除率的不同。如果药物清除率在肥胖患者和正常体重患者中相同或在肥胖患者中低，则应该以理想体重来计算维持药物剂量；如果药物清除率在肥胖患者中高，则应该以总体重来考虑维持药物剂量。

肥胖患者麻醉用药剂量的调整

1.诱导药物剂量

如果麻醉药物主要分布在机体瘦的组织，则诱导药物剂量选择理想体重来计算。如果麻醉药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织，则诱导药物剂量选择患者总体重来计算。

2.维持药物剂量

如果麻醉药物清除率在肥胖患者中低，或与正常体重患者无异，则应该以理想体重来计算维持药物剂量；如果药物清除率在肥胖患者中高，则应该以总体重来考虑维持药物剂量。

（三）肥胖患者的药物代谢动力学

影响药物分布的主要因素有三个：血浆蛋白结合力、身体成分的改变和局部血流。肥胖患者血浆蛋白结合度没有显著的改变。肥胖患者瘦的体重和脂肪的重量都会增加，但脂肪增加的百分比高于瘦的组织增加的程度。血流量的增多是与体重直接相关的，许多肥胖患者的心输出量增加，血管丰富的器官灌注充分。

1.静脉麻醉药

目前诱导药物的药物代谢动力学的研究主要集中在异丙酚。

一项与正常体重患者的比较研究显示，基于总体重计算的异丙酚剂量初始的分布容量没有改变，清除率与体重相关，稳态的分布容量与体重也相关。根据全部体重计算的异丙酚剂量没有累加和蓄积。

2.阿片类药物

阿片类药物在肥胖患者中的药代动力学变化比较复杂。通过比较肥胖与正常体重患者在负荷剂量后血浆雷米芬太尼的浓度发现，雷米芬太尼血浆浓度在肥胖患者中升高得更快，因此雷米芬太尼最好根据理想体重（IBW）或瘦的组织量（LBM）来计算。而舒芬太尼则根据总的体重来估算(TBW）。而芬太尼如果采用总体重来考虑则会过量。

3.肌肉松弛药 

肌肉松弛药的剂量是相对可以预测的。以理想体重计算时，水溶性非去极化肌肉松弛药的分布容积是有限的，可以预测其临床效果。一个小样本研究比较分别以总体重和理想体重来计算肥胖患者中罗库溴铵的需要量，结论是按照理想体重计算的罗库溴铵剂量可以避免作用时间的延长。顺式阿曲库铵也是同样的结论。

4.吸入麻醉药物

在过去的10年间，有两种新型的吸入麻醉药物开始应用于临床工作——七氟烷和地氟烷，它们的血气分配系数更低，因此摄取、分布和排除都很迅速。吸入麻醒药物在脂肪组织中的分布更少，在停药之后从身体消除更快，因而在肥胖患者中应用更具有优势。尽管新型吸入麻醉药物可以提供快速苏醒的可能性，但任何一种现代的吸入麻醉药物都可以安全地用于肥胖患者。如果快速苏醒是首要的考虑，则地氟烷是最佳的选择，而七氟烷在面罩诱导上具有优势，异氟烷则是安全度好、费用低的吸入麻醉药。

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