持续可行走区域麻醉
病例形式：回顾病例分析
患者，女，56岁，拟行关节镜下肩袖修复及肩峰下减压术。既往有哮喘史，通过压力定量气雾剂常规给予布地奈德200ug，目前控制稳定尚未入院治疗。
术前临床评估中，推荐患者进行持续可行走区域麻醉作为其最佳镇痛方式。在向患者交代了该镇痛方式的风险、益处、替代方式及潜在并发症后，于全麻前签署了外周神经肌间沟导管置入的知情同意书，并进行了肩部的运动及感觉检查。
手术当日，在常规监护及开放静脉通道后行导管置入。整个操作过程均在标准的皮肤消毒及铺巾的无菌条件下，以及在实时超声引导下完成。
在皮肤局部浸润麻醉后，于前中斜角肌间沟插入18G薄壁细针，注入无防腐剂的0.5%布比卡因20ml及1：200 000肾上腺素。然后，通过穿过细针置入20号聚酰胺导管，至超过针尖3cm深处。导管用胶布敷贴固定。30分钟后，患者出现明显的运动及感觉阻滞。
随后，芬太尼100ug及丙泊酚150mg静脉注射行全麻诱导。经喉罩吸入七氟烷及50%氧气作为麻醉维持。全麻下手术历时2小时，术中经过平稳，未经导管注入局麻药，其间静脉给予对乙酰氨基酚1g。
全麻苏醒后，患者未诉疼痛。在胸廓入口X线照片下确定外周神经导管位置无误，安装一次性弹性输注泵，以5ml/h速度输入单纯0.25%布比卡因。
工作日结束时，麻醉医师访视患者。使用说明在术前就已反复向患者及其丈夫交代。使用患者信息手册来补充使用说明。信息手册说明了如何应用导管，提醒患者当心麻痹手臂，并表明了漏液的可能。此外，手册还提到该方法的副作用，包括眼睑下垂，瞳孔缩小，眼轻度发红及平卧位时深呼吸减弱的可能。导管拔出的日期和时间应记录在信息手册上。当天傍晚，在其丈夫的陪同下，患者带着矫形外科住院病房的联系电话及私人医师的信件由社区护土护送回家。
凌晨3点，患者因外侧三角肌疼痛醒来。其丈夫联络病房并立即收入院。入院时，患者疼痛评分为7/10，根据需要行肌肉注射吗啡缓解疼痛。外周神经输注导管继续保留48小时以提供良好的肩部镇痛。其后，患者带少量镇痛药出院回家，在门诊康复及恢复过程中未诉不适。
病例讨论
尽管患者的长期生活质量有了显著提高，但肩部手术后疼痛剧烈。而术后疼痛的治疗尤其在住院及康复时间较长时其花费也较高。随着人口老龄化，手术量增加，因此必须寻求新的方法以处理术后疼痛。
麻醉镇痛药的选择
在治疗的康复阶段，尤其是物理治疗期间，疼痛往往大幅度加剧，并直接影响术后功能恢复的结果。目前，理想的术后镇痛应包括多种口服处方镇痛药以及紧急情况下阿片类药物的应用。
在本例中，并不清楚在患者首次出院前是否已充分利用该方法。似乎其仅在术中单次静脉注射了对乙酰氨基酚，由于考虑到会加重其哮喘，随后未再使用非甾体类抗炎药。阿司匹林及非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）可能导致10%的哮喘患者支气管痉挛，虽然其也有可能减轻0.3%患者的哮喘。其主要机制可能为抑制还氧化酶1（cyclooxygenase 1,COX-1 ）活性。对阿司匹林敏感患者通常表现为对抑制COX-1活性的非选择性NSAIDs的交叉反应。由于对乙酰氨基酚是弱的C0X-1抑制剂，阿司匹林单次剂量不超过1000mg不会诱发哮喘，而对COX-2选择性抑制的NSAIDs对哮喘患者而言是安全的。
区域麻醉是多模式镇痛的重要基础。起初，单次神经丛阻滞是用于减少围手术期阿片类药物的用量。在肩关节成形术中，肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛效果优于吗啡，并能促进和改善功能恢复。已证实，通过外周神经留置导管以及便携式自控镇痛泵进行的不同的可持续区域麻醉技术是安全有效的。
肌间沟臂丛神经阻滞可联合全麻或作为肩关节镜的主要麻醉方式。对于肩关节镜检查而言，区域麻醉比全麻更能减少非外科手术时间［（53 ± 12）min vs.（62 ± 13）min，p=0.0001］并能减少在麻醉恢复室的留观时间［（72 ± 24）min vs.（102 ± 40）min，P= 0.0001］。与全麻相比，局部麻醉药能显著减少重度疼痛，镇静及恶心呕吐的发生，并且该方法的失败率仅为8. 7%。超声引导可以提高外周神经导管置入成功率。
疼痛治疗在由外科手术强度的麻醉阻滞向术后镇痛强度的阻滞的转变是具有挑战性的。这一般发生在使用稀释了的局麻药溶液时。正如该病例中的患者，在区域阻滞建立时采用了长效局麻药（表39.1），在穿刺后16小时出现了不规则的疼痛表明阻滞出现了间断。这些阻滞效果的间断一般出现在凌晨早些时候， 这时往往医疗人员配置不足或者门诊患者待在家中。因此，在区域阻滞建立时最好选用短效至中时效的局麻药如1%丙胺卡因、利多卡因或是甲哌卡因，如果存在镇痛不全的区域时，可以在区域阻滞操作后短时间内发现以利于早期更改麻醉方案。
表39.1 局部麻醉药的比较
患者选择权衡潜在并发症
在很多医学中心，肩关节镜检查及关节成形术都是作为门诊手术利用可行走区域阻滞行术后镇痛的方式完成的。患者满意度很高，该技术减少了口服阿片类药物的需要，并且由于改善了关节活动的范围也减轻了睡眠障碍。
尽管区域麻醉技术能够提供部位特异性的镇痛，而且很少出现系统性副作用，即使有也很轻微，但很重要的一点是必须记住虽然这项技术本身并不一定要求患者住院监护，但患者发病前的病情状况可能需要考虑。由于存在因感觉缺失的肢体可能造成的风险，患者必须能够自理。合适的患者人选应该综合考虑潜在并发症的危险，患者的教育程度以及对门诊患者的随访是至关重要的。
区域阻滞神经系统并发症发生率低于全身麻醉。美国麻醉医师协会内部讨论研究认为已报道的神经系统并发症多数与全身麻醉有关并且由于患者体位不当造成。
并发症如血肿形成、声嘶、霍纳综合征等已有报道。这些问题可能与穿刺针进针位置有误或局麻药扩散到上部颈神经根（C3,C4）或阻断了前斜角肌前的膈神经有关。
应告知所有患者，阻滞同侧存在不同程度的膈肌麻痹，其发生率较高。多数患者临床症状并不明显，除非合并有显著的心脏或呼吸系统疾患，否则很少导致严重后果。中、重度功能受限或吸空气下氧饱和度基础水平低于96%并不一定是区域麻醉的禁忌证，但住院患者应行强制监护以处理任何潜在的肺部并发症。
更多区域麻醉的严重不良反应包括血管迷走神经反射、气胸、全脊麻、高位硬膜外阻滞、不慎血管内注射。后者极为少见，通常于围手术期出现并需要及时处理。
如果发生可行走导管置入位置有误或镇痛泵故障，尤其发生在可行走区域麻醉早期，则患者经历严重术后疼痛的风险较高并且口服阿片类药物效果不佳，需要再次入院。因此，如果患者独居，则不应出院回家，并应告知其如果阻滞失败应及早采取措施。此外，患者应了解局部麻醉药系统性毒性的早期表现，并能清楚展示如何拆分输注泵，且当发生局部麻醉药中毒 时能获得紧急医疗救助。
输注考虑
比较了3种输注方法：持续输注，基础输注结合患者自控单次给药，患者自控单次给药。结果显示以0.125%的布比卡因5ml/h作为基础输注结合患者自控给药（2.5ml/30min）是最合适的给药方法。
电子泵虽然费用较高，但给药剂量准确，是住院患者的理想选择。另一方面，一次性弹力泵由于其简单似乎更可靠。其实质上是高流量抵抗装置，因而可安全用于防止大剂量局麻药注入的意外。由于其较电子泵轻便，是门诊患者家庭使用的理想选择。
肩部手术以门诊手术方式进行有后勤及财政上的优点。然而，这一方法由于单靠口服药物无法提供完善的术后镇痛其应用受到限制。持续可行走区域麻醉可以提供可靠的术后镇痛而弥补了这一缺陷。
关键信息
1. 区域麻醉是多模式术后镇痛的重要基础。通过持续可行走外周神经输注，其可用于住院患者以外的其他人群。
2. 持续可行走区域阻滞可通过增加患肢的灵活性并且避免静脉阿片类药物的使用而减少住院天数。但应重视对患者的选择及问诊。
问题
1. 长效局麻药对持续可行走输注前建立初始阻滞是理想选择吗？
答案：不是。对于诊断和治疗不充分或阻滞不完善者，在患者出院前用中短效局麻药更为合适。
2. 如何避免局麻药注入血管内？
答案：通过保持与患者交谈，频繁吸气，观察运动消失时注入局麻药的药量（或在超声引导下观察局麻药组织扩散的程度），以及利用含肾上腺素的测试溶液以评估外周神经导管的位置。
3. 如何处理布比卡因血管内注射导致的系统性毒性？
答案：对于布比卡因血管内注射引起的系统性毒性反应首要处理是20%脂肪乳注射剂1.5 ml/kg静脉注射超过1分钟，随后0.25ml/（kg∙min）泵注超过20分钟，同时持续全力进行心肺复苏。5分钟后，重复注射或维持量增加至0.5ml/（kg∙min）直至循环稳定。
文章｜关勇
排版｜肉肉
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