内分泌系统
糖尿病
（张园园 吴洁译 王国林 王天龙审校）
天津医科大学总医院／首都医科大学宣武医院
患者女，59岁，因宫颈癌行子宫切除术。患者肥胖（体重指数 32 kg /㎡， 并患有20 年的 2 型糖尿病、高血压和高脂血症。平素服用依那普利、美托洛尔、阿托伐他汀、二甲双狐、阿卡波糖治疗， 近期开始每日皮下注射20 U 甘精胰岛素治难以纠正的高血糖。患者间断在家里自行监测血糖，波动在150 - 220 mg /dl。患者常感到进餐后早饱感和持续性饱胀感以及夜间反酸，发作频率为每星期 2-3次。实 验室检查最明显的异常是血肌酐2.2 mg/d l , 血糖 206 mg/dl。患者今日 未服用药物且自午夜开始禁食。
A.疾病与鉴别诊断
1.普通人群中糖尿病的流行病学特点是什么？
2.糖尿病的病 因是什么？
3.糖尿病如何分类？
4.糖尿病的并发症是什么？
5.对于不同类型的糖尿病你如何治疗？
划重点
A.1. 普通人群中糖尿病的流行病学特点是什么？
糖尿病是以血糖升高为特征的一组代谢紊乱。
65岁及以上老年人群糖尿病的发病率是 21.6% 。
绝大多数（约90%)糖尿病患者2型糖尿病( DM2 ) ；仅有一小部分（约10%）是1型糖尿病 (DMl) 。
1型糖尿病必须依赖外源性胰岛素维持细胞代谢， 如不治疗患者会进展为酮症酸中毒和严重的渐进性器官功能衰竭。
2型糖尿病是由于胰岛素抵抗而导致代谢紊乱， 因为循环中有胰岛素， 患者很少发生酮症酸中毒。但是未充分治疗的患者有发生高糖性高渗状态的风险。
A.2.糖尿病的病因是什么？
所有类型的糖尿病都有脂肪和蛋白质代谢紊乱。
仅仅控制血糖并不能完全纠正内分泌和代谢紊乱，炎症和免疫功能低下也是糖尿病的表现。
发生1型糖尿病时，免疫系统破坏了分泌胰岛素的B细胞。1型糖尿病的诊断通常是在儿童期做出的。
2 型糖尿病是多种因素导致胰岛素降血糖作用减退的结果。这些因素包括肥胖、内分泌改变和炎症。
1型和2型糖尿病都没有明确的遗传因素，但通常会合并其他疾病，包括自身免疫性疾病、高血压和血脂异常。
妊娠期糖尿病反映了妊娠加剧了胰岛素抵抗，提示这样的患者日后可能发展为 2 型糖尿病。
A．3.糖尿病如何分类？
表 23.1 列出了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病的诊断标准。
空腹血糖升高是证实代谢紊乱最有用的指标，但是随机血糖升高，典型的症状（如多尿、烦渴）或糖耐量异常也能确诊。
酮症酸中毒和需要胰岛素提示1型糖尿病，而肥胖、缓慢发病（通常在较大年龄）和非酮症高渗状态提示2型糖尿病。
妊娠期糖尿病表现与 2 型糖尿病相似，但仅仅发生在妊娠期。
不同类型的糖尿病治疗方法不同 。
1 型糖尿病必须使用胰岛素
对于2型糖尿病和妊娠期糖尿病，控制饮食、运动、调整胰岛素分泌或敏感性的药物都有助于纠正高血糖，尽管外源性胰岛素也可能是必需的。
A.4. 糖尿病的并发症是什么？
急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 和高糖性高渗状态。
发生这两种情况都伴有严重的全身疾病，病死率高，将分别讨论。低血糖是许多糖尿病患者治疗中可能发生的严重并发症。
糖尿病会缓慢地影响各个重要器官功能。
麻醉医生最关心的是大血管病变（包括动脉粥样硬化加重）、微血管性肾病、神经病变和心肌病。
许多因素如晚期糖基化终末产物、炎症反应、结缔组织增生以及低灌 注使器官功能衰退。
肾衰竭， 神经病变， 加重的冠状动脉、脑血管和外周血管病变在糖尿病患者中很常见。
术前必须评估患者是否合并自主神经病变和强直性关节综合征。
糖尿病患者常合并高血压，从而加重器官功能衰竭。免疫功能受损易发生感染。
高凝状态可加重大血管病变。血脂异常加重动脉粥样硬化并产生代谢性毒物。
总之， 糖尿病可引起全身病变或使原有病变加重，缩短生存期。
根据不同合并症的风险将糖尿病患者分层可能会有益，但是病情及其治疗的复杂性使得分层十分困难。分层的依据是认为合并冠状动脉疾病 、大血管病变、充血性心衰和肾功能不全的患者风险更高。
A.5.对于不同类型的糖尿病你如何治疗？
糖尿病的慢性期与急性并发症治疗不同，必须鉴别是慢性期用药还是处理围术期急性应激状态。
1 型糖尿病患者需要外源性胰岛素。
图23.1描绘了几种胰岛素制剂的药效动力学过程。联合应用短效和长效胰岛素有助于维持餐后和休息时血糖的稳定。相反，胰岛素、口服促胰岛素分泌类药物、胰岛素增敏剂、葡萄糖摄取抑制剂、胃肠道激素 、控制体重、饮食调整、运动对治疗2 型糖尿病均有效。
表 23.2列出了治疗2 型糖尿病的最主要的几类药物，以及它们的作用机制、药代动力学特征 和麻醉医生应特别关注的事项。
某些药物要特别关注其副作用。双胍类如二甲双胍，在增加外周葡萄糖摄取的同时也会产生更多的乳酸，导致酸中毒。这种副作用是否有意义并不清楚 ， 但许多学者仍推荐术前停用双胍类药物，因为术中有可能发生组织低灌注， 加重酸中毒。二甲双胍半衰期长，需要72小时才能从血中清除，术日停用并不能降低酸中毒的风险。噻唑烷二酮类药物可导致肝损伤和充血性心力衰竭。有报道艾塞那肤导致肾功能障碍。磺脲类、普兰林肤和西他列汀( sitagliptin ) 可导致低血糖。
基于上述原因以及上述药物药代动力学方面的不确定性，所有类型糖尿病的急性高血糖状态的最佳治疗是使用胰岛素。虽然医院内 使用胰岛素最常用的方法是皮下注射 ，但静脉给药能使其易滴定的特性发挥到极致 。静脉注射胰岛素起效快(10-15分钟）， 30分钟内达峰,时效45分钟。使用胰岛素必须密切监测血糖以调整静脉给药方案。
尽管当前是以血糖和糖化血红蛋白A1C( HgbA1C）作为治疗的标准，其他指标如血脂和血压也很重要。麻醉医生术前评估时应了解这些方面的治疗用药。
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