01
病例形式：回顾病例分析
患者，女，64岁，向医生陈述其左侧乳房左上象限有一肿块。乳房摄影及活检证实该肿块为一3cm侵袭性腺癌。CT报告无转移证据。遂拟行左乳房切除及腋窝淋巴结清扫术。
此前，患者曾于全麻下行子宫全切术。术后回访患者表现焦虑，由于前次子宫全切术后的剧烈疼痛经历，其对此次术后疼痛尤为恐惧。
体格检查除左乳包块外余无异常，血尿常规电解质检查及胸片心电图无异常。
术前，行常规监测及椎旁阻滞。向椎旁间隙置入导管，给予实验剂量后，注入0.5%布比卡因20ml。
丙泊酚180mg行麻醉诱导，阿曲库铵35mg提供肌松。气管内插管后，吸入七氟烷及空气/氧气混合气体作为麻醉维持。
术中静脉给予对乙酰氨基酚1000mg及双氯芬酸钠75mg。手术1小时内结束，格隆溴铵及新斯的明拮抗神经肌肉阻滞后拔除气管导管。
在麻醉恢复室，患者的疼痛评分为4分（0分为无痛，10分为最痛）。按需给予对乙酰氨基酚1000mg及双氯芬酸钠75mg。返回病房前拔除椎旁阻滞导管。
术后第一天，患者诉休息时轻度疼痛，物理治疗及活动时中到重度疼痛。行对乙酰氨基酚及可待因联合疗法（可待因15mg +对乙酰氨基酚500mg）。患者诉休息时疼痛缓解并于术后第4天出院。
3个月后，在对出院患者回访中，手术医疗小组报告该患者诉左腋下中度疼痛，为此患者服用了对乙酰氨基酚及布洛芬，并转至疼痛医生作进一步治疗。
02
病例讨论
持续术后痛（persistent postsurgical pain，PPSP）定义为手术操作后发生的疼痛，持续时间超过3个月，并且排除其他的原因。而且还要排除术前可能已经存在的疼痛。女性患者乳癌术后约11%~57%可出现胸壁，乳腺和伤口疼痛，乳腺假象痛13%~24%，臂肩痛约12%~51%。乳癌术后1年上述部位疼痛的发生率约为50%。
03
PPSP的危险因素
PPSP的发生有几个危险因素 ：
1. 年龄和心理因素；
2. 术前痛；
3. 手术类型；
4. 伴随治疗方法；
5. 遗传因素；
6. 术后痛。
年龄和心理因素 70岁以上行乳癌根治术的患者发生PPSP的几率超过26%，50~69岁的患者发生率为40%，30~49岁的患者为65%，术前焦虑患者服用抗焦虑药可以减轻术后急性疼痛。
术前痛 回顾性研究表明术前痛与乳腺幻象综合征显著相关。
手术种类 乳腺保留手术比根治术更容易发生PPSP。
治疗因素 对于正在进行放化疗的患者PPSP发生几率更高。
遗传因素 动物试验显示PPSP有遗传倾向。
术后痛 乳腺手术后急性疼痛和术后镇痛不足是PPSP发生的一个重要危险因素。
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降低PPSP的发生率
神经系统的外周和中枢敏化与PPSP的发生有关。手术部位组织和神经损伤常可导致术后痛觉过敏。伤害性刺激输入可改变外周和中枢的感觉神经系统处理过程。伤害性刺激的兴奋性神经可塑性变化表现于临床即为对痛觉的敏感性增加。外周神经系统的兴奋增加了组织损伤区对疼痛刺激的敏感性。
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PPSP的进展
乳腺手术后充分镇痛可以降低PPSP的发生率和严重程度。采用区域阻滞技术可以帮助预防PPSP，采用椎旁阻滞可以显著降低乳腺手术后一年疼痛发生率以及运动和静息时的疼痛强度。采用加巴喷丁和多种局麻药配伍的多模式镇痛可降低术后镇痛需求和术后3个月PPSP发生的几率和强度。采用持续椎旁阻滞联合对乙酰氨基酚及帕瑞昔布的多模式镇痛能降低术后10周PPSP的发生。
虽然本例患者在静息时可以获得满意的镇痛，但是活动可诱发中到重度疼痛，并且治疗不够。
围手术期应用抗抑郁药和抗惊厥药可能同样有助于预防PPSP。抗癫痫药如加巴喷丁及普瑞巴林对治疗糖尿病周围神经痛和带状疱疹神经痛有效。在乳癌手术前给予单次剂量的加巴喷丁能减少术后吗啡的需要量和活动导致的疼痛。
兴奋性神经递质通过N-甲基-D-天冬氨酸受体参与PPSP的敏化。氯胺酮，能够减轻胃肠道手术患者机械性痛觉过敏和残余痛的发生。氯胺酮可作为一种多模式镇痛药物减少重大消化道手术后一年PPSP发生率。
围手术期使用N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂金刚烷胺不能预防乳腺切除并腋窝淋巴结清扫术后患者疼痛综合征的发生。
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关键信息
1. 乳腺手术后PPSP的发生率为48%。
2. 乳腺手术后急性重度术后疼痛是PPSP的最显著危险因素。
3. 多模式镇痛技术包括使用区域阻滞技术能减少PPSP的发生率和严重程度。
4. 抗癫痫药物如加巴喷丁和N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮对预防PPSP可能有效。
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问题
1. 何为PPSP？
答案：PPSP是一种发生于术后的疼痛，至少持续3个月以上，排除引起疼痛的其他因素以及术前可能一直存在的疼痛。
2. 什么技术已成功用于降低乳腺手术后PPSP的发生率？
答案：手术后给予充分的镇痛可以显著降低乳腺手术后PPSP的发生率和疼痛程度。使用椎旁阻滞以及对乙酰氨基酚和帕瑞昔布或者联合使用局麻药和加巴喷丁等多模式镇痛能降低PPSP的发生率。
3. 普瑞巴林如何预防痛觉系统敏化？
答案：普瑞巴林与神经元钙通道的 ɑ2δ 亚单位结合，减少去极化导致的钙离子内流，从而减少包括背角水平的谷氨酸，去甲肾上腺素和P物质等兴奋性神经递质的释放。
文章：关勇
排版：肉肉
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