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病例形式：阶段病例分析
患者，男，74岁，体重92kg，（ASAII级，有长期控制稳定的高血压病史）因前列腺增生入院，拟行经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）。患者8年前曾于全麻下行腹股沟疝修补术，手术顺利。药物治疗包括比索洛尔和普伐他汀。
患者术前血液检查结果均正常。术前心电图检查正常。
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该患者主要麻醉顾虑是什么？
该手术多为老年患者，心脑血管动脉粥样硬化几率很高。另外，高血压可能导致左室肥大使其围手术期发生心脏事件的风险增加。
椎管内阻滞是TURP最常用的麻醉方式。蛛网膜下腔阻滞无严重低血压，会阴和盆底肌松满意，能减少对膀胱穿孔和TURP综合征的掩盖作用。
由于没有椎管内阻滞的禁忌证，麻醉方式拟选择蛛网膜下腔阻滞并告知患者。
入手术室后输注500ml的Hartmann溶液，进行常规监护。面罩吸氧，选择L3~4椎间隙行蛛网膜下腔阻滞，将3ml 0.5%重比重布比卡因注入脑脊液中。10分钟后运动和感觉阻滞平面达到T10并确认可以开始手术。监护的基础值为心率66次/分，血压114/74mmHg，氧饱和度99%，患者的心电图为正常窦性心律。
手术开始后50分钟，患者出现头痛、眩晕和烦躁不安，心率下降至52次/分，血压升高（162/ 106mmHg）。患者出现进行性的烦躁并伴有呼吸困难，自觉寒冷，测体温33.8℃。
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此时应考虑的鉴别诊断有哪些？
·TURP综合征
·缺氧
·出血
·心肌梗死
·脑血管意外
·低体温
·膀胱穿孔
·败血症（革兰阴性菌）
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最可能的诊断是什么？怎样快速确诊？
最可能的诊断是TURP综合征，可以通过检测血钠水平确诊（低钠血症）。
TURP综合征的典型表现为：①稀释性低钠血症；②液体超负荷导致的肺水肿和脑水肿；③甘氨酸中毒。
TURP时，前列腺静脉丛大量开放，术中不定量的灌洗液被吸收入血，导致急性低渗。急性颅内低渗导致的脑水肿使颅内压升高、心动过缓、高血压和神经系统症状，称为TURP综合征。
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影响液体吸收容量的因素有哪些？
1. 灌注液悬挂的高度决定流体静压。通常为60~70cm。
2. 开放静脉丛的数量和级别。
3. 手术持续的时间和术者的经验。
4. 静脉压：低血压或低血容量患者会吸收更多的灌注液。
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TURP综合征的起因及主要表现是什么？
1. TURP综合征中的稀释性低钠是体液增多、体内总钠正常的高容量性低钠血症。
2. 液体超负荷可能会导致肺水肿、心力衰竭和脑水肿，特别是在原有心血管疾病的患者。
3. 甘氨酸毒性会导致意识障碍和短暂的视力丧失。这可能由于在中枢神经系统和视网膜甘氨酸是抑制性神经递质。
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TURP综合征的其他症状和体征还有什么？
1. 心血管系统：高血压和心动过缓反映了高容量状态；随之而来的低血压可能出现了心衰。另外，甘氨酸能直接抑制心肌。
2. 中枢神经系统：意识不清、兴奋以及随后的意识丧失是稀释性低钠、脑水肿和甘氨酸中毒的表现。
3. 呼吸系统：液体超负荷可能会导致肺水肿和低氧血症。
4. 血液系统：可能会继发稀释性贫血。
5. 恶心呕吐可能是由于血氨过高所致。
6. 应用冷灌洗液可能会导致低体温。
立即进行动脉血气分析，结果见表46.2。
表46.2术中动脉血气分析
检测指标 | 结果 | 正常参考值 |
pH | 7.38 | 7.35~7.45 |
pO2 | 9 | 11~14.5kPa |
pCO2 | 4.8 | 4.5~6.0kPa |
Na+ | 111 | 135~146mmol/L |
K+ | 4.7 | 3.5~5mmol/L |
Cl- | 102 | 100~106mmol/L |
BE | 1.2 | -2~+2mmol/L |
Hb | 126 | 140~170g/L |
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异常检查结果应怎样解释？
患者钠离子浓度为111mmol/L，表明血钠下降了25mmol/L。可以做出TURP综合征的诊断。另外，血气分析提示患者有低氧血症（PO2 9kPa），表明呼吸系统损害和可能存在的肺水肿。稀释性贫血（Hb 126g/L）反映了循环严重超负荷。
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此病例应该如何紧急处理？
治疗TURP综合征有赖于早期诊断，因此麻醉医师应该保持警惕。初期的治疗应遵循保持气道通畅、维持呼吸和循环的ABC原则。应告知外科医师，一旦出血控制后，手术操作应立即停止，心血管系统损害包括心动过缓和低血压需要用抗胆碱能药和（或）肾上腺素能药物。
随后，迅速结束手术，患者转入恢复室观察。面罩吸入60%氧气，其SpO2为92%~95%。同时进行12导联心电图监测，显示QRS波群增宽（图46.1）。
图46.1 心电图提示QRS波增宽
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TURP综合征的患者还有哪些心律失常和心脏表现？
当血钠浓度下降至120mmol/L以下，可发生心血管抑制的现象；低于115mmol/L可发生心动过缓、QRS增宽、ST段抬高、室性期前收缩和T波倒置。血钠降低至110mmol/L以下，可出现呼吸心跳暂停。
此患者随后出现了呼吸衰竭，高流量吸氧时不能维持正常的氧饱和度。肺水肿诊断确立（图46.2）。给患者进行气管插管，转入ICU。采用同步间歇正压通气。同时输入高渗盐水以缓慢纠正稀释性低钠血症［速度为1mmol/（L·h）］。当血流动力学稳定后，静脉给予呋塞米以减少容量负荷治疗肺水肿。24小时后，肺水肿和稀释性低钠血症得以缓解，拔除气管导管，顺利康复。
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有关TURP综合征的治疗目前有哪些争议？
以往采用严格限制液体来改善低钠血症，但这一方法忽略了停止灌洗后的低血容量和低心排。可常规安全应用高渗盐水每小时1mmol/L，但应依据患者的神经系统状况进行治疗。
静脉应用呋塞米可以治疗急性肺水肿并促进利尿。如果没有确诊肺水肿，最好的方式应该是待患者的血流动力学稳定、高渗盐水开始输注后再开始应用呋塞米。
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关键信息
1. 5%~10%的接受TURP手术的患者会出现少量液体吸收，因而轻微的TURP综合征容易被忽 视。
2. 大部分的TURP综合征出现在术后30~45分钟，此时的低钠血症是由于尿钠增多而不是稀释导致的。然而，液体吸收过多导致的低钠血症发生在3%~5%的TURP手术病人。
3. 慎用呋塞米。如果没有确诊肺水肿，最好待患者的血流动力学稳定、高渗盐水开始输注后再开始应用呋塞米。
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问题
1. 外科和麻醉医师如何采取措施预防TURP综合征？
答案：限制手术时间，降低灌洗液的高度和压力，切除时尽量保存前列腺囊的完整性，确保患者术前补液充分，补足术中丢失量（通常难以计算）。
2. 与全身麻醉相比，采用椎管内阻滞麻醉进行TURP手术的主要优点是什么？
答案：由于患者清醒，可与其进行口头交流并尽早发现其意识模糊和烦躁，以提示TURP综合征正在进展。
3. 何为TURP手术理想灌洗液的标准？目前采用的灌洗液是否具有类似的特征？
答案：理想的灌洗液应该为透明，非电解质（不导电）并且等渗。己醇、甘露醇和山梨醇的浓度不同，但都会导致渗透性利尿。无菌水能为手术提供很好的视野（因此常用于膀胱镜检查），但由于其没有渗透压可能会被大量吸收导致稀释性贫血和肾功能衰竭。
文章：关勇
排版：肉肉
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