「肘关节损伤三联征」是指肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定,是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位。
肘关节解剖特点
肘关节的韧带
肘后三角
周围功能肌群
背景
再脱位4例,均未处理合并的冠突骨折3/4例切除了桡骨头骨折块
19例桡骨头骨折中,12例产生肘关节骨关节炎(均未处理移位的冠突和桡骨头骨折)
24例中22例随访10年
发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎
伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的Ⅱ型冠状突骨折治疗结果较差
5例Ⅲ型冠状突骨折中,有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差
Ⅰ型 — 冠状突尖骨折
Ⅱ型 — ≤50%冠状突骨折
Ⅲ型 — >50%冠状突骨折
合并冠状突、桡骨头骨折25例:11例初次手术切除桡骨头,8例发生不可逆骨关节炎,另有8例出现肘关节外翻不稳
鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例:36/41例发生骨关节炎,特别是桡骨头切除者。-----建议切开复位内固定或假体置换桡骨头,特别是当肘关节尺侧不稳定时
诊断
肘关节后脱位,桡骨头骨折,尺骨冠状突骨折。
肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。
高能量外伤史。
查体发现极不稳定的肘关节,肘关节畸形。
X片,CT(三维)了解骨折全貌。
MRI对韧带和软骨损伤作出判断。
治疗原则
固定尺骨冠突和桡骨头骨折,恢复关节的中心复位和稳定性;
重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性;
在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3周内)进行康复锻炼,使肘关节获得足够的日常生活活动范围;
最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
治疗
放置于适当位置的拉钩;
清除桡骨头骨折碎片;
移除未能固定的桡骨头骨折碎片以便更好地显露冠状突;
将肘关节脱位。
手术时将前臂置于中立位可以轻松辨认桡骨头或颈的安全区,并应用外侧接骨板固定。
在手术显露桡骨头和颈时,将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧。
当冠状突骨折固定好后再行桡骨头置换术,因为桡骨头置换后会限制冠状突的显露。
当行桡骨头置换术时,应在术野外重建已切除的桡骨头骨块以确保桡骨头被全部切除,同时也有助于确定桡骨头假体型号。
如果使用接骨板固定桡骨头或颈骨折,必须将其放置在安全区;
分离显露桡骨粗隆时应小心保护骨间后神经;
当存在恐怖三联征损伤时,单纯桡骨头完全切除是禁忌的,因为桡骨头有以下功能:当内侧副韧带损伤时,它是重要的外翻稳定结构;当冠状突缺损时,它可阻止肘关节后脱位;它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定。
缝线导引器可用于将缝线穿过位于外上髁处的骨孔。
开始缝合外侧副韧带复合体及伸肌总腱时,应从其在外上髁附着点的稍远侧向近端缝起,这样便可使修复的组织获得适当的张力,而不用将缝合固定点放置在外上髁的最低点。
对于那些合并骨质疏松的患者,使用一小接骨板或内纽扣置于外上髁的后面起着垫片的作用,将缝线穿过它固定可改善固定强度。
如果冠状突需要修复但无法从外侧固定,那么应当在修复内侧副韧带之前先将其固定;
尺神经邻近内侧副韧带,在修复内侧副韧带时应持续注意保护尺神经;
开始缝合内侧副韧带复合体及屈肌总腱时,应从其在内上髁附着点的远侧向近端缝起,这样便可使修复的组织获得适当的张力,而不用将缝合固定点放置在内上髁的最低点。
随访
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