一~五：尿酸代谢/HUA病因/发生机制/临床表现/诊断
六：高尿酸血症的治疗：
（一）：生活方式控制
（二）：药物治疗：
1：药物起始治疗及控制目标
2：降尿酸药物选择。
3：碱化尿液方法及目标。
4：合并慢性肾功能不全时药物的选择。
5：有合并症时药物的选择。（见上篇）
七：痛风的治疗：
1：痛风急性发作期抗炎镇痛治疗：
①一线药：尽早用小剂量秋水仙碱、尽早足量/短疗程用NSAID。
②二线药：糖皮质激素：急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时首选全身糖皮质激素；如两类药秋水仙碱及NSAID不耐受/疗效不佳/存禁忌时也用全身糖皮质激素。
③如果一种药物疗效差者，或疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，建议两种抗炎镇痛药联合用，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。
小剂量秋水仙碱：首剂1 mg，1 h后追加0.5 mg，12 h后改为0.5 mg qd或bid。秋水仙碱是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白抑制剂存在时血中秋水仙碱浓度增加。故正使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等)及经CYP3A4代谢的药物(如他汀类降脂药)者慎用秋水仙碱或减量使用。（注：细胞色素P450 3A4酶(简称CYP3A4) 是一种重要酶存在于肝和小肠，氧化外源有机小分子如毒素或药物以便其排出体外）
NSAID：因有消化道不良反应及影响肾功能，故既往有消化道溃疡/出血/穿孔、肾功能不全者慎用。①选择性COX-2抑制剂(依托考昔)胃肠道不良反应及头晕发生率低、且因不影响小剂量阿司匹林抗凝活性，故有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林者优先用选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂。与非选择性NSAID(吲哚美辛和双氯芬酸)效果相当。②所有NSAID均可能致肾缺血诱发和加重肾功能不全，对合并肾功能不全者慎用或禁用，GFR<60 ml·min不建议长程用，GFR<30 ml·min时禁用。
糖皮质激素：效果与NSAID相似但能更好缓解关节活动痛，故欧美多推荐为一线抗炎镇痛药。我国为防止激素滥用及反复使用增加痛风石发生率推荐为二线镇痛药物。仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，推荐全身应用糖皮质激素，建议口服强的松0.5 mg/kg，qd，3～5 d停药；其他激素按等效抗炎剂量交换。当痛风急性发作累及1～2个大关节时有条件者抽关节液后行关节腔激素治疗。关节腔糖皮质激素注射可与其他任何形式组合。
2：痛风者用降尿酸药初期应预防痛风发作，措施如下：
痛风者开始降尿酸药后因血尿酸波动可致关节痛风石或尿酸盐结晶溶解致痛风关节炎反复发作。降尿酸初期(3～6个月)可现痛风反复发作，8～12个月发作频率显著降低。
①建议小剂量起始降尿酸药物、缓慢加量，以避免或减少痛风发作。
②推荐首选小剂量(0.5～1 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作、不耐受秋水仙碱用小剂量NSAID(不超过常规量50%)或糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)预防发作至少维持3～6个月；（肾功能不全者：建议据eGFR调整秋水仙碱量，eGFR 35～59 ml·min时最大用量0.5 mg/d；eGFR 10～34 ml时最大用量0.5 mg/次，隔日1次，eGFR<10 ml·min禁用）。
③对于秋水仙碱和NSAID不耐受或存在禁忌者，如慢性肾功能不全时推荐小剂量糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)预防。
④NSAID和糖皮质激素长期使用需同时口服胃粘膜保护剂，且密切关注心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应。
3：难治性痛风的定义和治疗原则：
难治性痛风指具备以下三条中至少一条：(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360 μmol/L；(2)接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和(或)进展性痛风石。
治疗建议：①降尿酸：将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸；②改善症状：疼痛反复发作且常规药无法控制者，可考虑用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂；如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术。
普瑞凯希(聚乙二醇重组尿酸酶制剂)：对大部分难治痛风有较好疗效，且药代动力学不受年龄、性别、体重和肌酐清除率影响，可用于传统降尿酸治疗无效的难治性痛风。普瑞凯希8 mg，每2周给药1次疗效最好，不良反应最小。普瑞凯希静脉注射的不良反应(肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹)发生率为20%～40%，该现象多发生于抗普瑞凯希抗体滴度高的患者，因此在用药前需给予抗组胺药物和糖皮质激素预防以降低不良反应。对于葡萄糖6磷酸酶(G-6-pase)缺陷者避免用普瑞凯希，以防增加溶血和高铁血红蛋白血症发生风险。对伴有心血管疾病者应避免用普瑞凯希防加重心衰。虽然尿酸氧化酶在中国尚未上市，但原研药已引入且仿制品正在开发，故建议普瑞凯希用于难治性痛风降尿酸。
新型痛风抗炎镇痛药物IL-1拮抗剂：国际上已批准用于风湿性疾病的IL-1拮抗剂主要有阿纳白滞素、卡那单抗和利纳西普，但均未在中国上市。
对痛风石并出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量者：考虑手术治疗。
铁营医院急诊（李雪峰）2022.2.10（个人总结供参考，欢迎指正）
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