【指南解读】2018年英国《特发性颅内高压症：管理共识指南》

2018年英国指南解读

《特发性颅内高压症：管理共识指南》

Idiopathic intracranial hypertension: 

consensusguidelines on management-2018

作者：丁江伟

宁夏医科大学宁夏颅脑疾病重点实验室

宁夏医科大学总医院神经外科

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【摘要】特发性颅内高压症是以头痛、视乳头水肿、视力受损甚至失明等为主要表现的一种病因不明的临床病症。特发性颅内高压症已有国际公认的诊断标准，但目前尚无标准统一的治疗方案。英国于2018年6月公开发表了《特发性颅内高压症：管理共识指南》，为国际特发性颅内高压症的诊疗提供了参考依据。本文以指南中的“23个问题”为中心进行论述，旨在为我国神经内、外科等相关医护人员提供文献参考，以指导我国特发性颅内高压症的临床诊治工作，提高特发性颅内高压症的救治水平。

【关键词】特发性颅内高压症；指南；解读

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特发性颅内高压症（Idiopathic intracranial hypertension，IIH）是以头痛、视乳头水肿、视力受损甚至失明等为主要表现的一种急重病症，其病因不明，以肥胖型女性多见^{[1, 2]}，严重危害患者健康。英国神经病学、神经外科、神经放射科、眼科、护理人员、保健医生以及部分患者等人员历经2年制定出了《特发性颅内高压症：管理共识指南》^[3]（以下简称指南），并于2018年6月公开发表于“Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry”杂志。指南并通过英国神经病学医师协会、英国头痛研究协会、英国神经外科医生协会和英国皇家眼科医学院的严格审查。该指南以“问”“答”的形式对临床上极为关注的诸多问题进行解答，在此，笔者就该指南中的关键部分进行简要的解读及介绍。

一、   IIH临床表现

　　IIH好发于女性，虽发病机制尚不完全清楚，但与肥胖有着密切的联系^[1]。颅内压升高、脑脊液成分正常，不伴脑积水或占位病变，且无明显病因是IIH的公认诊断标准^[4]（图1A）。IIH患者常伴有视乳头水肿，对于不伴有视乳头水肿者称为无视乳头水肿型IIH（IIH without papilloedema，IIHWOP），也有其特定的诊断标准^[5]（图1B）。头痛是IIH最常见的症状，大多数IIH患者头痛的程度、发作次数等会日益增加，头痛类型符合《国际头痛疾病分类》第三版定义标准 (图1C)，除头痛外IIH也常伴随其他临床表现（图1D）。

图1 IIH诊疗共识。

IIH，（Idiopathic intracranialhypertension， 特发性颅内高压症）；IIHWOP，（IIH withoutpapilloedema，无视乳头水肿型IIH）；ICHD-3，（International Classification of Headache Disorders, 3rd edition，《国际头痛疾病分类》第三版） 

二、    诊断原则

　　视乳头水肿是诊断IIH的重要体征，对于发现视乳头水肿的患者应进行多学科评估，其目的是:

a)  及时发现潜在病因；

b)  保护视力并确保在视力有恶化风险时能够及时处理；

c)  通过临床医生的指导，能够使患者得到更好的康复。

问题1：视乳头水肿应该如何检查？（图2）

图2 视乳头水肿诊疗流程

1)  血压测量：对视乳头水肿者必须测量血压以排除恶性高血压的可能，恶性高血压定义为舒张压≥120mmHg或收缩压≥180mmHg[6]；

2)  眼科检查:所有患者都应明确是否有视乳头水肿，并评估视力急性受损风险，以能够及时处理。对已明确有视乳头水肿者，则应记录视敏度、瞳孔（形状、大小）、眼内压(以排除低眼压，低眼压也是视盘肿胀的罕见病因)、视野等，同时行眼底检查（评估视乳头水肿的严重程度以及除外视盘肿胀病变等情况）；

3) 神经系统检查：对12对脑神经进行神经系统查体，疑似IIH的患者，常伴有第六对脑神经麻痹，其余脑神经极少受累。若同时伴有其它脑神经受累，应考虑其他诊断；

4) 神经影像：对于疑似IIH患者，应在24小时内行脑MRI检查以排除颅内病变，若24小时内无法完成，则可先行颅脑CT，随后再补做MRI。IIH患者神经影像学检查不应有脑积水、占位性病变、结构异常、异常脑膜强化等表现[4]。同时，在24小时内也必须行CT或MR静脉造影，以排除颅内静脉窦血栓的可能。此外，影像上可能会看到颅高压的一些特征，但这些均不是IIH的特征性表现（图3）。

图3 颅内压升高的典型神经影像学特征

三、   管理原则

IIH患者的管理，需多学科医师进行评估，以便联合制定最佳诊疗方案（图4），主要管理原则为：

a)  治疗潜在疾病；

b)  保护视力；

c)  降低头痛的发生风险。

图4 IIH的管理流程

问题2：缓解症状最好的方案是什么？

对于典型IIH，减肥是其唯一有效的方法。一旦确诊为IIH，对于BMI（Body Mass Index，体质指数）＞30kg/m^２的患者应尽早减肥；但目前对确切的减重量尚不清楚，一项研究中指出，要使得IIH病情缓解，体重需减轻15%^[7]。

问题3：当IIH患者视力急性损伤时，应如何处理？

1)  当出现视力下降征象时，保护视力的紧急措施是外科干预；

2)  在计划急诊外科手术时，腰椎穿刺引流术可作为临时抢救措施，以延迟视力恶化；

3)  证据表明外科手术干预如脑脊液分流术和视神经鞘开窗术(opticnerve sheath fenestration， ONSF)短期内有良好效果^[8]；

4)  由于缺乏高级别证据，目前尚不建议对暴发型IIH患者使用皮质类固醇激素。

问题4：目前治疗IIH视力丧失的最佳手术方案是什么？

脑脊液分流术是治疗视力丧失的首选方案，其中又以脑室-腹腔分流术最为常用^[9]；

1)  引流管的放置最好在神经导航辅助下进行，国内学者王玉社等在超声引导下放置分流管也取得了良好效果^[10]；

2)  应考虑使用抗重力或抗虹吸装置的可调节引流管，以降低低颅压头痛的风险；

3)  此外，腰椎穿刺术也可用于脑脊液的释放（问题3 ）。

问题5：还有哪些治疗视力丧失的外科手术？

　　在欧美国家ONSF应用较广泛。据报道，ONSF的并发症比脑脊液分流少。暂时不良反应包括复视、斜视和视乳头出血等，视网膜分支和中央动脉闭塞等永久性的后遗症发生较少。有人认为ONSF也是暴发性IIH的第一步治疗，也是不对称视乳头水肿致单侧视力丧失患者的第一步治疗^[11]。如果ONSF失败，则可以考虑脑脊液分流术。

问题6：在急性IIH病中，神经血管支架在预防视力丧失中的作用是什么？

1)  颅内静脉窦狭窄是IIH的病因之一，在许多IIH患者中发现存在脑静脉窦系统的解剖异常。狭窄可能是由硬脑膜窦解剖异常或颅内压升高引起的外部压迫引起，降低颅内压可缓解静脉窦狭窄。但狭窄的程度似乎与颅内压增高或视力丧失的程度并不一致^[12]；

2)  神经血管支架可用于急性IIH，以改善颅内高压的症状，但由于缺乏高级别证据其作用尚不确定。但对伴有明确的静脉窦狭窄、压力梯度升高和颅内压升高者仍可作为选择方案之一^{[13, 14]}；

3)  神经血管支架术后需抗凝治疗≥6月。

问题7：连续腰穿对IIH患者的作用如何？

脑脊液从脉络丛中以25ml/h分泌，因此临时释放脑脊液的作用是短暂的；

1)  在IIH的治疗中，不建议进行连续腰椎穿刺；

2)  尽管腰椎穿刺后近3/4的患者头痛有所缓解，但腰椎穿刺术与患者的严重焦虑有关，并可导致急性或慢性背痛^[15]。

问题8：治疗IIH症状的最佳药物是什么？

Cochrane一项综述报道了乙酰唑胺(一种碳酸酐酶抑制剂)在IIH中的应用，结论指出“包括RCT(RandomizedControlled Trial)在内的两项研究均显示乙酰唑胺对IIH的某些临床症状有一定益处，但仍无充足的证据推荐或拒绝该药或其他药物对IIH患者的疗效”^[16]。

1)  乙酰唑胺可用于IIH患者；

2)  所有IIH的女性患者在开始任何药物治疗(无论是IIH特效药还是与头痛治疗相关的药物)时，都必须就药物的副作用和其潜在的致畸风险进行咨询；

3)  由于乙酰唑胺的副作用、妊娠期可能存在致畸风险或药物疗效不佳等原因，中途可能需更换药物。

问题9：乙酰唑胺应该怎么使用？

目前尚无乙酰唑胺的最佳服用剂量。

1)  特发性颅内高压症试验性治疗（IIH Treatment Trial，IIHTT）中乙酰唑胺的使用最大剂量为4g/天。大多数患者的使用剂量为1g/天，约44%的患者达到4g/天^[17]。48%的患者使用1.5g/天剂量时因药物不良反应而停药^[18]；

2)  乙酰唑胺的常用起始剂量为250-500mg，一天2次，多数情况下每日剂量可逐步增加；

3)  乙酰唑胺的使用可增加腹泻、疲劳、恶心、味觉障碍、感觉异常、耳鸣、呕吐、抑郁和肾结石等风险，应予以识别，以便调整药物剂量。

问题10：还有其他药物对IIH有效吗？

除乙酰唑胺外，托吡酯可能对IIH头痛有一定效果^[19]。

1)  托吡酯每周剂量为从25mg增加至50mg（一天2次）；

2)  必须告知育龄期女性患者托吡酯的使用会降低避孕药或口服避孕药及其他激素类避孕药的效果；

3)  托吡酯的副作用(包括抑郁和反应迟钝)和潜在的致畸风险需向育龄期女性患者告知；

4)  其他利尿剂如呋塞米、阿米洛利和辅酶a的作用尚不确定，但部分学者仍将其作为可替代药物。

问题11：在新诊断的IIH，治疗头痛的最佳方法是什么？

1)  必须尽早告知患者止痛药的过量使用 (每月使用＞15天或超过3个月每月使用＞10天的阿片类药物、联合制剂或曲坦药物) 可能会出现潜在问题^[20]；

2)  止痛药在疾病诊断的前几周可能有效，其中包括非甾体抗炎药(NSAIDs)或扑热息痛。由于吲哚美辛具有降颅压的作用^[21]，可能更有优势；

3)  不推荐应用阿片类止痛药物^[22]；

4)  枕大神经阻滞对头痛可能是有帮助的，但缺乏有力证据；

5)  单独使用乙酰唑胺尚未显示对头痛的有效性；

6)  腰椎穿刺术通常不推荐用于治疗头痛。

问题12：IIH长期头痛管理的最佳方法是什么？

IIH的头痛类型常随时间而改变，需仔细评估。头痛常为混合型：包括IIH引起的头痛、偏头痛、药物过量诱发的头痛、紧张型头痛、低颅压头痛和脑脊液分流继发医源性Chiari畸形引起头痛等^{[23, 24]}。

1)  可以考虑采用多学科团队的方法，最好包括由对头痛管理有经验的临床医生进行评估；

2)  在IIH患者中，应评估头痛类型，依据不同头痛类型制定治疗方案；

3)  应告知伴发头痛的IIH患者头痛是如何随时间变化的，以及如何最大限度的降低药物过量所引发的头痛；

4)  应尽早引入预防性抗偏头痛药物，因为这些药物可能需要3-4个月才能达到最大疗效。

问题13：治疗IIH引起的头痛有何策略？

据报道68% IIH患者的头痛属于偏头痛^[25]，尽管缺乏临床试验，但对IIH患者使用偏头痛治疗方案可能是有效的。偏头痛的特征包括中度至重度疼痛，可能伴有畏光、恐声、恶心和运动不耐受。

1)  偏头痛急性发作期可使用曲坦类药物联合非甾体抗炎药（NSAID）或扑热息痛以及具有促动力特性的止吐药可能是有效的^[26]，但药物的使用应限制在每周2天或每月最多10天^[27]；

2)  可以尝试预防性偏头痛处理策略。这可能对颅内压趋于平稳和视乳头水肿已经缓解的IIH患者(眼部缓解期IIH)有效；

3)  在选择可能增加体重的药物(β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、丙戊酸钠、苯噻啶和氟桂利嗪)或可能加重抑郁症(抑郁症是IIH常见的共病)的药物(β受体阻滞剂、托吡酯和氟桂利嗪)之前，必须谨慎考虑；

4)  托吡酯可能通过抑制食欲来减轻体重，并通过抑制碳酸酐酶来降低颅内压。但需注意的是托吡酯引起的副作用如抑郁、认知功能下降、降低避孕药或口服避孕药的功效以及潜在的致畸风险等；

5)  若托吡酯有严重的副作用，唑尼沙胺可作为一种替代方案^[28]；

6)  由于坎地沙坦不增加体重、不产生抑郁可作为β受体阻滞剂的有效替代物，文拉法辛对体重影响相对不大，有助于缓解抑郁症状；

7)  肉毒杆菌毒素A可用于慢性偏头痛的治疗^[29]，但对于IIH引起的偏头痛尚无相关研究；

8)  与偏头痛的治疗一样，预防性止痛药物也应从起始剂量缓慢开始，并在3个月内增加至可耐受的治疗剂量；

9)  所有头痛患者都应给出合理的生活方式建议，限制咖啡因摄入、合理膳食、保证足够的睡眠及锻炼。还可实施行为和压力调整如瑜伽、认知行为疗法和正念减压等。

问题14：应该如何对待药物过量使用？

1)  非阿片类药物和曲坦药物可在一个月内停用^[30]；

2)  阿片类药物应逐渐停用，至少1个月不使用止痛药以确定疗效^[31]。

问题15：头痛患者是否应该单独进行脑脊液分流手术？

若视神经乳头水肿已消退，通常情况下颅内压将正常化，此时应采用保守治疗。

1)  脑脊液分流术通常不建议单独作为IIH头痛的治疗；

2)  用于治疗头痛的脑脊液分流术只在多学科评估且颅内压监测一段时间后实施。

问题16:IIH头痛患者是否应单独使用神经血管支架？

神经血管支架植入术目前不是治疗IIH头痛的方法。

问题17：在已经分流的患者，应该如何调查急性加重的头痛？(图5)

1)  对所有以急性头痛加重为表现的IIH分流患者，必须进行眼底镜检查，以明确是否存在视乳头水肿，以及视觉功能(包括视野)是否恶化，以决定是否需要外科干预。对于视神经萎缩的患者，需进一步明确头痛是否由颅内压增高引起；

2)  若怀疑头痛由中枢神经系统感染引起，则应取脑脊液行生化检查及细菌培养并进行治疗；

3)  部分视乳头水肿患者可选择行诊断性腰椎穿刺术，不仅有助于确定颅内压水平，也可指导临床管理；

4)  若无视乳头水肿，则不应行腰椎穿刺术(除非怀疑感染)，也不应常规行脑CT及分流管的X线检查^{[32, 33]}。

图5 IIH脑脊液分流术后急性头痛加重诊疗流程

问题18：对于已经分流的患者，头痛急性加重应该如何治疗？(图5)

1)  对当前无视乳头水肿或视力紧急（急性）威胁的患者，不建议手术调整分流管；

2)  对于头痛加重的患者，应考虑低颅压性头痛和脑脊液分流过度的可能；

3)  若已明确脑脊液过度引流引起的低颅压性头痛，应考虑调整分流阀压力或终止分流；

4)  在没有分流过度引流的情况下，头痛的处理应遵循问题13中的治疗方案；

5)  对于分流术后患者的急性头痛加重，也应考虑药物过量的可能^[34]。

问题19:IIH还有其他需要解决的长期问题吗？

1)  所有患者都需认识到IIH是一种罕见的疾病，并需要适当的支持治疗来应对患有慢性病的这种心理负担；

2)  IIH病患者的焦虑和抑郁程度可能较高，生活质量较低^[35]，这可能是对慢性疼痛的反应，需要适当处理；

3)  睡眠呼吸暂停经常在IIH中报告^[36]，可转移至呼吸科治疗；

4)  可能合并多囊卵巢综合征^[37]；

5)  可能发生认知功能障碍^[38]。

问题20:对于IIH病孕妇的药物治疗，应给予什么建议？

1)  应与患者讨论妊娠期间乙酰唑胺治疗必要性的明确风险/效益评估（risk−benefit assessment）；

2)  由于证据有限，很难对怀孕期间使用乙酰唑胺给出任何安全性建议，临床中一般超说明使用^[39]；

3)  有明显的证据表明托吡酯可增加胎儿畸形的发生率，不建议用于妊娠期IIH患者^[40]；

4)  若服用托吡酯期间妊娠，则应尽快减少并停止使用托吡酯；

5)  由于怀孕期间不建议使用多种止痛药物，需与患者讨论关于怀孕期间头痛治疗必要性的明确风险/效益评估。

问题21:对患有IIH病的孕妇，是否有其他的管理策略可考虑？

1)  经验丰富的临床医生之间的多学科沟通应贯穿整个孕期、分娩前后以及产后；

2)  不应根据患者既往的IIH诊断来判定其分娩方式；

3)  若仍无体重管理计划，建议去体重管理门诊就诊，以保证胎儿体重与胎龄一致（体重胎龄符合“2013年美国妇产科学会临床管理指南”标准^[41]）；

4)  增加IIH孕妇的门诊观察时间有助于消除医护人员以及患者的顾虑。

如果妊娠期间IIH急性加重，存在视力紧急受损的风险该如何处理？

5)  连续腰穿可作为一种临时治疗方案，并尽可能实施其他有效的措施，如脑脊液分流术或ONSF；

6)  若在分娩时存在视力紧急受损的风险应有相关专家紧急处理。

问题22：IIHWOP应该如何管理？

在IIHWOP （IIH without papilloedema，无视乳头水肿型IIH）患者中，视力丧失的风险尚未确定。视力下降、复视和功能性视野丧失等较为常见^[42]。头痛仍是这类病人的主要症状。

1)  一旦确诊，IIHWOP的治疗及管理策略同典型IIH(女性、育龄期且体重指数＞30Kg/m2的IIH患者称为典型IIH，而对于男性或非育龄期女性或体重指数＜30Kg/m²的IIH患者则称之为不典型IIH)，并接受减肥计划管理；

2)  IIHWOP患者头痛的管理与典型IIH相同；

3)  除非多学科团队中有经验的临床医生建议，否则不应考虑在IIHWOP患者中常规行外科手术以解决颅内压升高问题。

问题23:应该如何对这些患者进行随访和监测？

1)  对任何伴有视乳头水肿的患者均应记录视敏度、瞳孔、视野、眼底、BMI等指标。

2)  眼底照片或OCT（opticalcoherence tomography，光学相干断层扫描）有助于视乳头水肿的筛查。文献报道经眶超声可用于测量视神经鞘直径，但各研究之间的测量结果的临界值及超声在预测颅内压方面仍存在较大差异^[43]；

3)  无论有无视乳头水肿IIH患者均应进行头痛评估包括头痛的特征、频率、严重程度以及止痛药的使用频率等；

4)  有效的头痛评分如头痛影响测定-6（HIT-6）评分，可能是有用的；

5)  若患者视野恶化或视乳头水肿，应尽早门诊复查。

四、   小结

IIH是临床中少见的急性、严重性疾病，目前尚无标准的管理模式。该指南的实施也为中国IIH的诊疗提供了参考，但其仍存在许多不确定的治疗策略，需大量高级别证据支持以及在以后临床实践中不断修订及完善。

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