十三、辨证治愈胸痹三例
例一徐某，男，74岁。
初诊∶1985年5月30日。
主诉及病史;有动脉硬化性心脏病5年，高血压10余年，目前血压稳定。动辄胸闷发作，闷久则痛，头昏，时有胃脘隐痛不适，甚或泛恶，口粘腻，心慌艰寐，纳呆，腰酸耳鸣。
诊查∶舌红偏暗，苔白腻，脉弦小滑，两尺弱。辨证∶心肾两亏，痰油内阻。
治法∶拟养心益肾化痰，十味温胆汤出入。
处方;孩儿参15g熟地15g制半夏10g陈皮10g茯苓15g炒枳实10g炒竹茹6g瓜蒌皮10g细石菖蒲6g炙远志6g郁金10g丹参15g生蒲黄12g（包）7剂
二诊∶6月6日。药后苔腻见退，夜寐向安，胃院不适得减。舌红苔薄脉细。宗前法出入。处方;炒党参15g生熟地各15g制半夏9g炒竹茹6g麦冬12g生黄芪18g全瓜蒌15g郁金9g炒枳实10g丹参15g熟附片9g（先前）苦参片9g炒川连2g7剂
【按语】此例为痰浊内阻之胸痹，又有心肾两亏之象。张老认为;肾精不足则精不化气，气不行湿而致痰浊内蕴;心气不足则心神失养，心神号虚而易为痰浊所扰。此时单用温阳汤化痰开窍，其效甚微，必须加扶正之品，故十分推崇十味温胆汤一方。方中人参、熟地（两仪膏）以填精益气，，既能使精化气，助温胆汤化痰开窍，又能养心安神，以拒痰浊之上扰。临证中，张老每又加入干石菖蒲，以化痰开浊，多获良效。
例二徐某，男，74岁。
初诊∶1985年2月28日。
主诉及病史∶有冠心病心绞痛史10年。近日胸痛动辄发作，面浮跗肿，气促。面红升火时作，并自觉胸中有气上冲咽喉，四肢欠温，口不渴。
诊查;舌红润，苔薄腻、中光剥，脉细。辨证∶心脏气阳不足，病久阳损及阴。治法∶治拟阴阳同调。
处方;熟附片6g（先煎）炙生地15g炙甘草9g炒党参15g生黄芪20g全当归9g麦门冬12g丹参15g交泰丸3g（分吞）生山楂15g紫石英20g（先煎）7剂
二诊∶3月7日。升火减，面浮跗肿亦瘥。行走稍促时仍有胸问胸痛发作，然程度已减轻。脉虚细，舌尖偏红，苔薄中剥。仍守前法出入。
前方去交泰丸，加小川连3g，肉桂1.5g，生蒲黄12g（包）。7剂。
【按语】本例胸痹表现为阴阳并损，故张老用阴阳同调之法，并合用紫石英、交泰丸以引火归原。二诊时，虑其舌尖偏红，心火偏亢，故去交泰丸，改用黄连3g，肉桂1.5g，增加清心降火之力。老年冠心病患者多见气阳衰弱，临床可见心衰表现，张老善用附子温振心肾阳气。附子有强心利尿之功，凡遇气阳衰弱，水湿潴留者（或暂无水湿潴留），皆可用附子以温阳利水。即使有阳损及阴，或兼心火，或兼肝阳，皆不必畏惧。逢有上述兼症时，张老常以附子合生熟地、麦门冬，或合川连、山栀，或合石决明、羚羊角、夏枯草等，以阴阳并调，寒热合方，或升降同用。此法实为仿仲景大黄附子汤、附子泻心汤、肾气丸之意也。
例三吴某，男，72岁。
初诊∶1985年1月10日。
主诉及病史;有心绞痛史近12年，高血压史16年。近3个月心绞痛发作频繁，每发于活动时，休息片刻或含硝酸甘油片可缓解。寐短神疲，形寒便烂。
诊查∶舌淡红，边有瘀斑，苔花剥，脉濡细。辨证;高年心肾阳气不足，劳伤心脏，络有留瘀。
治法∶拟温阳益气，化瘀止痛。
处方;熟附片9g（先煎）川桂枝6g炒党参15g炙甘草6g麦门冬12g丹参20g失笑散12g当归12g川芎9g赤白芍各9g瓜萎皮10g广郁金9g7剂
二诊;1月17日。心绞痛发作已得轻减，偶因活动而有隐痛，不含硝酸甘油片亦可缓解。脉沉细，苔花剥得减。仍守前法出入。
前方夫失笑散，改熟附片为15g，加干石菖蒲6g。7剂。上方加减服药至2月13日。
三诊;2月14日。胸痛虽减未已，痛时心慌不宁。经24小时心电图检测，胸痛发作时心率偏快，并有房性早搏与室性早搏发生。面红升火时作，便软、日3次，无腹痛。舌偏红，脉沉细小弦。心肾之阳渐复，心阴受损。转拟益气养阴为治。
处方;炙甘草9g大白芍20g炙生地20g炒党参15g生黄芪20g炒白术12g云茯苓12g嫩黄精20g山药20g（打）炒枣仁12g炙远志6g干石菖蒲6g紫石英20g（先煎）14剂
四诊;2月28日。证情稳定，偶有心慌，多动则胸闷，行走稍快时仍有左胸隐痛轻发。血压偏高（170/110mmHg），目花，指麻，口干。舌偏红，苔薄白，脉细。肝阳偏亢，心脏累伤难复，拟增入平肝潜阳之品。
处方;炙甘草9g大白芍20g炙生地20g生黄芪20g嫩黄精20g炒枣仁12g柏子仁12g炙远志6g云茯苓12g山药20g羚羊角粉0.6g（分吞）夏枯草20g生牡蛎20g（先煎）7剂
上方加减服3个月余。
五诊∶6月13日。胸问胸痛基本不发，偶因疾走而有轻度胸闷，片亥即止。纳便可，夜寐安。舌淡红偏暗，苔薄白，脉细小弦。病去十之八九，拟散剂善后。
处方∶参三七18g生晒参45g沉香粉14g
上3味共研末，每日2次，每次吞服1.2g。长服无虞。4个月后随访，停药3个月多，胸闷胸痛未发，行动一如常人。
【按语】胸痹病机为本虚标实，老年患者尤以虚证为多。张老认为：虚证胸痹者多由心之气、血、阴、阳亏损，而致心脏失营。此不营而痛，非不通之病。故治疗中遵循“虚痛者必须补之”之训，或温振心阳心气，或滋补心阴心血，使心脏得以营养濡洞，其痛自止。本例先后用益气温阳、适气养阴、养心平肝等法而使病情之而收功，最后以散剂缓调收效者。体现了张老随证处方、不墨守一病一方的思想。
【编者评注】张老先生是我国著名的中医学家，从医60余年，学验俱丰，既娴熟于中医传统辨证，又能参合西医对疾病的认识，而且善于把握病机病症的变化，改法换方，加减药味，恰到好处。张老此案，前后五诊重点突出，在治法转换、选方用药上显示了高度的灵活性，给我们以深刻的启示。
初诊时，决不囿于"高血压"即用平肝潜阳之品，而据形寒便烂、神疲舌淡、脉濡细用附片温补心肾之阳。在用药上瓜蒌皮配附片，温阳宽胸，疗效甚佳，并未见到毒副作用。因附子与乌头虽同一植株，但毕竟非一物，古人十八反中只论乌头反瓜蒌，未云附子反瓜萎。二诊时，病减即去失笑散加重附片，并加菖蒲配郁金使阳气流通。三诊时据面红火升，舌红而改用炙甘草汤补益气阴。四诊增入平肝潜阳证情遂日趋改善。倘若在三诊时仍守附子剂，则势必阳气亢盛，转生变证。其着眼处不但在证候表现，也是根据气血阴阳并虚的病机，调整其气血阴阳使之平衡。故先温其阳，阳气振奋，再济之以阴。中医学中阴阳互根的理论在这里得到充分的体现。五诊所用散剂，人参补益元气，三七活血化瘀，沉香纳气行滞，三物相配，更适合于虚瘀交加、本虚标实的病情。从这里我们可看出，中医临床必须谨守病机变化，施治才能获得巩固的疗效。
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