五、健脾利水法治疗肾病综合征水肿二例
例一张某，女，23岁。
初诊∶1978年9月27日。
主诉及病史;7个月前，自感腰痛、乏力、畏寒，未予注意。2个月后出现纳呆、尿少及下肢浮肿。查尿蛋白（＋＋），胆固醇13mmol/L，诊为"肾病综合征"。予以强的松、消炎痛、苯丙酸诺龙等西药及中药五苓散加减治疗，病情好转。近二十余天来，症状加重，尿量明显减少（每日尿量仅400ml左右），浮肿渐重，疲乏无力，胃呆纳少，恶心呕吐，腹胀，咳嗽憋气，痰量不多，大便溏薄，收入院治疗。
诊查∶全身呈凹陷性水肿，尤以腹部及下肢明显。心肺（—），腹部膨隆，腹围87cm，移动性浊音阳性，肝脾不大，面部虚浮，舌质红，苔微黄腻，脉沉滑。血压128/88mmHg，体重70kg。实验室检查∶尿蛋白（＋＋），红细胞（0~1），上皮细胞（0～2），白细胞（0～2），颗粒管型（0～1）（高倍镜），尿蛋白定量为9.45g/24h，血浆蛋白38g/L，白蛋白21g/L，球蛋白17g/L，血胆固醇15.8mmol/L，非蛋白氮30.3mmol/L，二氧化碳结合力17.8mmol/L，血肌酐198.9μmol/L，血肌酸1.26mmol/L;酚红试验第一次排泄量7.5%，4次总排泄量为32.5%;血沉113mm/1h。
辨证∶原发性肾小球肾病，慢性肾功能不全，代谢性酸中毒。属脾败水泛之候。
治法∶健脾利水。
处方∶茯苓、茯苓皮各30g车前子30g赤小豆30g王不留行15g肉桂1.5g黄芪15g泽泻15g台参15g白术12g益母草30g泽兰15g白茅根60g
二诊∶服药后尿量大增（每日1000～2000ml），上方共进18剂，浮肿、腹水消失，体重减为66kg，腹围减为68cm，胃纳好，体力增。尿蛋白（—）尿蛋白定量为0.4g/24h，血浆蛋白58g/L，非蛋白氮25.7mmol/L，二氧化碳结合力21.8mmol/L，血胆固醇13mmol/L。舌苔已退，脉沉弱。改补肾填精法，方用桃豆地黄汤加味。
处方∶熟地黄15g茯苓12g茱萸肉12g丹皮9g泽泻12g炒山药30g胡桃仁12g炒黑豆30g砂仁9g
三诊∶上方共服用四个月后，自觉症状消失，尿蛋白多次查均为阴性，尿蛋白定量0.3g/24h，血浆蛋白70g/L;酚红试验第一次排泄量增为30%～35%，4次总排泄量增为80%，余均正常。
例二李某，女，34岁。
初诊∶1978年9月28日。
主诉及病史;半年前，患者无明显原因出现眼脸浮肿，继而全身明显水肿。就诊于某医院，查血压180/110mmHg，尿蛋白（＋＋）。诊断为"急性肾炎"而收入住院治疗，肌注青霉素、链霉素、利尿药、降压药及强的松（最大量45mg/d）等，治疗两月余，效果不显著而出院。近1个月浮肿日渐加重，乏力，纳呆，尿少（每日尿量不足500ml），伴有恶心呕吐、腹痛腹泻、畏寒肢冷、腰膝酸软，来本院住院治疗。
诊查∶全身皮肤苍白，高度凹陷性水肿，右侧乳房持续向外渗液。双肺呼吸音低。心率正常，律整，心音较弱。腹部明显膨隆，呈蛙状腹，脐突，腹围98cm，移动性浊音（＋），肝脾不大。测血压180/100mmHg，体重72kg。舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉细。
实验室检查;尿蛋白（＋＋），上皮细胞少许，白细胞（＋），颗粒管型（1～2）（高倍镜），尿蛋白定量6.3g/24h，血浆蛋白44g/L，血胆固醇8.32mmol/L，非蛋白氮38.6mmol/L，二氧化碳结合力15.5mmol/L。酚红试验第1次排泄15%，4次总排泄量32.5%，肝功（—）。
辨证∶此系肾病型肾炎，继发性高血压，慢性肾功能不全，代谢性酸中毒。为脾肾阳虚水湿泛滥，浊阴上逆。
治法∶温肾健脾利水法。
处方∶茯苓60g车前子30g（包）赤小豆30g王不留行30g肉桂3g黄芪皮30g熟附子15g
二诊∶上方连服2剂，尿量增加，水肿略减，体力及胃纳好转，上方改黄芪60g、熟附子30g，加怀牛膝30g。
三诊∶服上方6剂后，尿量增至每日2000ml左右，肿势大减，胃纳好，大便正常。肾为水火之脏，温阳过则伤阴，水邪渐去，正气将复之时，芪、附酌减，加入莲子肉、炒山药。继续服药月余，浮肿全消;小便量多，曾一度达到每日4000ml左右;体重减至37.5kg，腹围减至59cm;复查蛋白尿（＋＋），血浆蛋白增至60g/L，二氧化碳结合力21.4mmol/L。脾气健，水邪全消，改用填精固肾法善后，方选五子衍宗丸，与水陆二仙丹加减治疗两月余，自觉症状消失，督功能恢复，蛋白尿消失，所有检查结果均正常，嘱服六味地黄丸以巩固疗效。
【按语】肾病综合征水肿，当属中医"水气"、"水肿"、"虚劳"范畴，高度水肿而出现大量腹水者，又属于"大腹水肿"，多为本虚标实之患。"实"为水邪，"虚"在脾肾。采用健脾利水加活血化瘀之味，符合古训"血不行则为水"、"治水当活血"之意。故例一之方药中的赤小豆、茅根、坤草、泽兰等均为活血利水之药。例二既有脾虚水泛，又有肾阳衰微、阳虚不化、水势泛滥，在治则方药上既采用健脾利水，又以温肾通阳以化气。张景岳云;"温补，即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然"，善后之治，则从益肾填精、培补先天入手，在治疗上层次分明，标本有序，自可取效迅速，疗效巩固。决水汤出自清代陈士铎所著的《辨证奇闻》一书，本方用药精当，药专力宏，利水之力尤捷，故谓之"决水"，临床广泛用于多种水肿，多起沉疴。
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