二、清泻郁热法治愈热厥神昏一例
周某,男,48岁。
初诊∶4月23日。
主诉及病史∶初起发热咳嗽。两日来四肢厥冷如冰,心中寒栗,夜来烦躁不安,神昏谵语。
诊查∶胸腹灼热如烙,舌苔黄垢而干,脉滑数带促。
辨证∶热极而生寒,热是真热,寒为假寒。正如《黄帝内经》所谓"诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火"。厥闭之危,迫在眉睫。
治法∶清泻邪热。
处方∶玉泉散60g(包煎)生知母18g京玄参15g鲜金斛30g川黄连2g黄芩9g黑山栀15g蔷薇露180g(代茶)
二诊∶4月24日。热极则生寒,热深厥亦深。凡三阳之邪,在表者不为之辛凉解散,在里者不为之清热通下,汗下两失其宜,乃至郁阳不伸,里热愈炽,肢厥愈甚,神识昏乱。服昨方,四肢厥冷已解,神志较清,惟脉情数促不调,三部不合常规,舌白罩黄垢厚,腑气3日未行,腹部胀满,邪伏经腑,仍需两解。
处方∶玉泉散60g(包煎)生知母18g连翘15g黄芩9g川黄连2g黑山栀15g鲜金斛36g米仁30g七液丹24g(包煎)蔷薇瓣6g
三诊∶4月25日。舌底白罩黄、垢厚异常,脉弦涩郁乱,有此脉舌,必有大邪内伏。昨日腑通一次,烦热较减,四肢亦温,惟昨夜突作寒战,寒已而热,热势高张,烦渴求饮,尽三四壶之多,经一时许而厥回热退,神志转清。刻诊胸膺白焙,略见数粒,微微有汗,时有咳嗽,内伏之邪有外达之机。治用甘寒凉淡,参以芳透。
处方∶寒水石45g知母18g鲜金斛30g香青蒿12g佩兰叶9g甜杏仁15g前胡6g生米仁30g川黄连2g黄芩8g七液丹24g(包煎)
四诊∶4月27日。白苔薄黄,脉象滑数。昨日寒战未作,大便两次,身热较退,微微有汗。再进甘寒芳透之剂,调理5日而愈。
【按语】本病初起为温邪上受的呼吸道感染,由于治疗不当,邪热内郁而致四肢厥逆。颇似西医学所说的中毒性休克。时病厥证有寒厥热厥之别,治疗完全不同。如何从寒热混杂、证情疑似之间分辨真假,是诊断的首要任务。分析本案主要根据以下两点;①起病之初是上焦温病,以后变成厥逆,正是《伤寒论》所言"前热后厥"的证候,多属热厥。喻嘉言也说;"若阳证忽变阴厥者,万中无一"。所以基本上排除了寒厥的可能性。②舌苔干黄,脉象滑数,胸腹灼热,都显示了里热炽盛的征象。有此二者,可以断定是一个热极生寒的真热假寒证。是明经腑同病、热盛燥结的证候。所以宗白虎承气意,迭用辛凉清解、苦寒攻下,参以甘寒淡渗,两撤经腑之邪,而使厥回热退,病人转危为安。第三诊,突然寒热战栗,这是正气胜邪,驱邪外出的另一个通道,凡病邪之久郁深伏者,尤多见之。叶天士在讨论邪留三焦时说;"因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转症之机括"。本证虽非转症,也不是典型的战汗,可是通过正邪交争,将深伏之邪驱逐外出,其机制并无二致。所以当寒战之后,竟得热退神清,微微有汗,白浩敷布,未尝不是佳兆。因而在前方基础上,加入青蒿、佩兰、杏仁、前胡芳香透化,宣通肺气,因势利导,使邪从气分透泄,病情迅速好转而愈。
三、清热凉营、通腑泻实法治愈痰火刺胁一例
徐某,女,45岁。
初诊∶3月20日。
主诉及病史∶左胸胁刺痛15日后,出现高热,汗出而热势不衰,咳逆喘甚,神呆耳聋;入夜烦躁不安,扬手揭被,呓语喃喃;腑气7日未行,今晨腑行一度,溏泄不多。
诊查∶鼻结血涕,唇有血瓣,胸膺红疹隐约;舌苔糙垢油腻,中有裂纹;脉浮数,弦劲有力。
辨证∶痰火刺胁,肺胃气分之热,内窜营分,气营两燔,热扰心神。深虑有热甚动风之变。
治法∶清热凉营解毒,宣肺化痰。
处方∶神犀丹1粒(研末送服)鲜生地黄30g赤芍12g连翘10g银花15g黄芩10g郁金6g天竺黄12g象贝母12g黛灯芯3g丹皮10g鲜竹沥90g(冲)
二诊∶3月21日。身热朝衰暮盛,刻诊体温39.5℃,神识仍不清爽,有时迷糊吃语;胸胁红疹透发,且见白㾦,但尚细散不多;腑气未行,腹部按之饱满膨硬,辘辘有声;神呆耳聋,痰喘未平,脉滑大而数,舌苔黄垢龌龊。痰热蕴肺,上蒙清窍,而阳明之邪实为成温化热之薮。拟于清热化痰、镇心安神之中,再参通降阳明,取调胃小剂与之。
处方∶玳瑁片10g石菖蒲10g天竺黄12g鲜竹沥90g(冲)川黄连2g生石膏60g连翘10g银花10g黄芩8g调胃承气丸18g(包煎)
三诊∶3月22日。㾦粒渐有透布,而色泽尚欠晶莹,津气薄弱而少濡润也。腑邪已通而溏垢不爽,邪热得有出路,身热渐退;脉数意较缓,舌尖绛,苔根稍化,咳喘稍平,胁痛亦减,转侧较能自如。痰热渐化,气阴已见耗伤。前方去调胃承气丸,加鲜沙参12g。
四诊∶3月23日。身热晨起退净,暮晚又升,神志已清,白㾦粗绽,汗出微微,大便续下酱垢,邪热渐获出路,痰鸣喘息大见平静。脉滑尚带数意;舌尖红,苔前半已化,根尚浊垢。余焰未熄,浊痰未化,而阴气耗伤。再拟清肺养阴。
处方∶鲜金斛12g鲜沙参12g桑白皮10g连翘12g黄芩10g知母6g象贝10g杏仁10g枇杷叶10g
【按语】本例为痰火刺胁重候,肺胃痰热,上扰清窍,而为神呆耳聋、烦躁谵语;窜入营分,而为红疹隐隐,血涕血瓣。所以在清热解毒、宣肺化痰之中,更用犀角地黄汤清营凉血,这对营分的邪热起到一定的控制作用。但是当大便七八日不行,热结旁流,腹满膨硬,舌苔黄垢,阳明燥实已经形成的时候,就应转以阳明腑实证为主要矛盾了。况肺与大肠,本是表里关系,肺内的痰热从大便下达,也是邪热的出路。所以本例在第二诊及时采用了白虎承气.、经腑同治的方法,既清无形之热,又通有形之实,从而使邪热撤下,病情很快得到了转机。
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