二、健脾益气、化湿清热法治疗臌胀肝硬化腹水一例
胡某,男,60岁。
初诊∶1990年4月12日。
主诉及病史∶腹胀、浮肿一月余。
诊查∶患者3月初劳累后感腹部胀满不适,两下肢浮肿;纳差,日仅进食三四两,口苦,神疲乏力;小便少,色黄,每天500~600ml;大便日行两次,欠实。住西医院诊治,B超检查;肝区呈弥漫性细小光点,部分增粗,分布不均;肝前区出现液性暗区,诊断为肝硬化、腹水。B超检查∶肝波为密集微小波,分隔波,进肝前出现液平段。查肝功能∶白蛋白26g/L,球蛋白33g/L,硫酸锌浊度试验14U,谷-丙转氨酶150U;黄疸指数16U,,胆红素3mg,血蛋白电泳∶γ32%。经用肝乐、维丙肝、肌苷、双氢克尿塞、安体舒通、人体白蛋白等治疗,症状仍见加重,腹胀难忍,转来本院门诊。刻下精神萎靡,皮肤及目睛黄染,腹部饱满,腹后静脉显露,移动性浊音阳性、下肢膝关节以下呈可陷性浮肿,舌质红,苔薄黄腻,脉濡。
辨证∶肝脾两伤,湿热内蕴。
治法∶健脾益气,化湿清热。
处方∶绵茵陈12g炙桂枝6g炒苍白术各10g生黄芪15g潞党参12g楮实子10g黑料豆10g猪茯苓各15g泽兰泻各10g川厚朴6g晚蚕砂10g(包)大腹皮10g
14剂,水煎服。
二诊∶5月3日。药后腹胀能减,腹后静脉显露已不明显,移动性浊音阳性,下肢浮肿消退;小便增多,尿黄转淡;食量增加,口苦减轻;大便日行一次,欠实∶精神改善;惟皮肤、目睛黄染明显。舌质红,舌苔黄腻,脉濡。肝脾两伤,水湿内郁化热,转以健脾行水,化湿清热。
处方∶茵陈12g炒黄芩10g炒苍术10g川厚朴6g煨草果5g青陈皮各6g猪黑料豆10g茯苓各10g大腹皮10g晚蚕砂10g(包)泽兰泻各10g潞党参10g
30剂,水煎服。
三诊∶6月3日。目睛、皮肤黄染消退,腹胀缓解,腹部移动性浊音消失,食欲振;小便量多,色淡黄;舌质红,苔薄黄,脉濡。5月30日B超复查,诊断∶肝硬化,未见腹水。血肝功能∶白蛋白36g/L,球蛋白28g/L,黄疸指数5U,胆红素15.4umol/L,谷-丙转氨酶40U,血蛋白电泳γ球蛋白23%。治守前意,增强调养肝脾。原方去煨草果、炒黄芩,加黄精10g、黄芪12g,30剂,水煎服。以资巩固。
随访10个月,腹水未再出现。
【按语】本例肝病隐伏日久,肝脾两伤,疏泄运化失职,气血郁滞,以致水湿潴留成臌。湿邪与瘀热相互郁蒸,则一身面目俱黄,宗"治肝当先实脾"之意,取健脾益气,化湿清热法。方中茵陈清利湿热;桂枝温阳利水;苍术苦温性燥,除湿运脾;厚朴行气化湿;黄芪、党参补脾益气;茯苓、白术健脾利水;猪苓、泽泻淡渗利水;泽兰化瘀利水;晚蚕砂化湿泄浊;大腹皮行气消胀;猪实子、黑料豆养肝利水。组方着眼于在补气健脾的基础上行气,活血、化湿清热。标本合治而使水祛胀消。
三、滋阴利水法治疗阴虚臌胀(肝癌腹水)一例
杨某,男,71岁。
初诊∶1990年6月21日。
主诉及病史∶胃纳不佳,腹胀,乏力五月余。
诊查∶患者今年1月份开始腹胀逐渐加重,纳差,乏力,经治症状未能控制。CT检查,
诊断∶肝癌,腹水。查血肝功能∶硫酸锌浊度试验14U,谷-丙转氨酶120U,y谷氨酰转肽酶180U;蛋白电泳∶γ球蛋白28%。AFP对流法两次(1990年1月及5月)均为阳性。刻诊∶院痞胀满,脱膨,腹大如鼓,轻度筋怒,腹水征明显;小便色黄,量少;口干,纳差,乏力;舌质光红少苔,有裂纹;脉细滑,参伍不调。
辨证∶肝肾阴虚,热毒瘀结,气滞水停。
治法∶滋阴利水,解毒化瘀。
处方∶北沙参12g大麦冬10g大生地黄10g猪茯苓各20g泽兰泻各15g楮实子10g橹豆衣10g炙蟾皮3g炒阿胶珠10g半枝莲20g白茅根20g马鞭草15g沉香3g(后下)
30剂,水煎服。另犀黄丸30支。每服半支,日两次,口服。
二诊∶7月21日。药后腹胀口干减轻;小便量增多,色淡黄;腹水明显减少,筋怒消失,食量正常;舌质光红,少苔;脉弦滑。治拟养阴解毒、活血利水。
处方∶炙鳖甲15g(先煎)牡蛎30g(先煎)天麦冬各10g天花粉12g大生地黄15g阿胶10g(烊冲)楮实子10g路路通10g泽兰泻各10g石打穿15g半枝莲20g马鞭草15g熟枣仁12g乌梅肉10g
60剂,水煎服。另犀黄丸60支,半支,日2次,口服。
三诊∶9月21日。患者自无所苦,小便量多,大便尚调。9月18日复查CT,B超未见腹水,肝实质性病变待除。查血肝功能谷-丙转氨酶正常,γ-谷氨酰转肽酶40U,硫酸锌浊度试验12U,甲胎蛋白对流法阴性,蛋白电泳∶γ-球蛋白22g/L,白蛋白36g/L,球蛋白28g/L。舌质红,有裂纹,苔少;脉弦滑。继守原意。原方药30剂,水煎服。又犀黄丸30支,半支,日2饮,口服。
继守上法调治近两年,未再出现腹水,并能外地游玩。
【按语】热毒瘀结乃是本例肝癌的主要病理表现。肝脏疏泄不利,肝郁血瘀;症积日久,势必导致气滞水停成臌;热毒伤阴,肝体受损,必然下累及肾,致使肝肾俱伤,故辨证为肝肾阴虚、热毒瘀结、气滞水停;治予滋阴利水,解毒化瘀,仿一贯煎意。药用生地滋补肝肾;沙参、麦冬、阿胶滋阴柔肝;橹豆衣、楮实子养肝利水;石打穿、半枝莲、炙蟾皮清热解毒;马鞭草、泽兰活血利水;白茅根清热凉血,生津利水;沉香化气行水。全方治本顾标,柔养与清泄并施,缓缓调治,而取效。若滥用峻攻克伐,必致损伤正气。
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