医案练习：心下痞三年

作者：程永民

医案练习：男，76岁，心下痞满三年，吃饭后噫气反酸，不好消化。今年检查为胃下垂、十二指肠溃疡。刻诊：面色萎黄，体干瘦，舌淡红，苔薄黄。脉沉滑无力。腹诊心下痞，脐周无压痛。吃冷就胃胀，大便不成形，吃热的就牙龈肿痛，头晕头痛。人怕冷又怕热。

1.释证

面色萎黄，体干瘦-表，

舌淡红，苔薄黄-里可能有热。

脉沉滑无力-里。

腹诊心下痞-里，脐周无压痛-没有积食的淤堵。

吃冷就胃胀，大便不成形-里寒，

吃热的就牙龈肿痛，头晕头痛-有热。

人怕冷又怕热-能量不稳定。

2.辨证

心下痞，吃冷胃胀便溏，吃热牙龈肿痛头晕头痛，胃寒心下痞，上热胃寒胃弱同时有水热的结。

脉沉滑无力，偏阴。

阴阳：偏阴

表里：半表半里

寒热：夹杂

虚实：夹杂

3.抓大局

胃寒上热心下痞

4.开方

半夏泻心汤

【半夏10g 黄芩6g 黄连3g 炙甘草6g 党参10g 干姜6g 红枣10枚 三剂

二诊：痞满大减，诸症亦轻。上方再进三剂。】

半夏降逆散结，黄芩黄连苦破清里的热去痞，干姜温里，炙甘草人参大枣干姜建中补津液。

病人心下痞，不能吃凉是胃寒，不能吃热是里有热，心下痞是在胃寒的大环境中的局部的水热结。因为心下痞，胃弱胃寒，上下不交通，所以容易有上热，吃热的就牙龈肿痛；上热下寒，吃凉的肠胃更加虚寒，不能收摄，就会胃胀大便溏。

脉沉滑无力，脉沉是病在里；脉滑一般是主热、主实，比如女性例假或怀孕时是滑脉，是身体亢奋起来，也需要打一点折扣；脉无力，总体能量不足，也可能是淤堵牵制了一部分津液。阴脉加附子，如果程度轻用了干姜就可以，阴的程度重可以加附子。如果心下痞去了，上下交通了，脉可能就变好了。如果还是阴脉再加附子也可以。

这里的大便溏是吃凉肠胃虚寒，不是水饮；里寒同时上热，所以黄芩黄连干姜寒热药并用，不能用生石膏。

虽然有心下痞水热结，但是里寒，需要加干姜，还需要人参甘草大枣建中补津液。心下痞是正气不足，去掉水热结后脾四味建中补津液。

心下痞，黄连味苦，比黄芩苦，入里，应该有黄连。没有半表半里证，不用柴胡。怕冷又怕热是身体津液不足，淤堵去除后就好了。

噫气是之前的证，以当下证为准，不用四逆散。如果有气滞，加一味枳实或厚朴、陈皮即可。不要套方子。

肠痈积滞不明显，气滞瘀血不明显，所以冬瓜子桃仁大黄不用。还是看大方向，身体的大局，上热下寒心下痞是大局，抓大放小即可。竹茹是用于热性的呕，这里也不用。

这个辨证，还是看了全部的证后多证互参，看身体的大局是什么，身体为什么会这样。要方向性准确，不要细节性准确，否则就会捡了芝麻丢了西瓜。

大方向是核心要素，抓大局一定要准确，不要在细节上过分着力，但是又不能忽视细节。

我们练习的医案一般写舌淡红，没有寒，但是很多阴证病人也是舌淡红，所以没有多热。脉滑是身体在亢奋起来，但总体津液又不足。西医给的病名只做参考即可，辨证不辨病。

大黄黄连黄芩泻心汤是里有热，水热的结，没有寒，所以不用干姜。有一次我刷牙牙龈出血，口腔溃疡，胃不寒，我就吃了大黄黄连黄芩丸（三黄片也可以），病就好了。如果里有水热痞结，同时能量为阴，加附子即可；如果心下痞，同时胃寒，就是半夏泻心汤证了，寒热药并用，同时建中补津液，阴证明显加附子。

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