如何理解“甘温除热”

金代李杲《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热……唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”李杲对于身热而烦、气高而喘、口渴、头痛、脉洪大的“内伤热中证”，认为要用补中益气、升阳举陷、甘温除热的方法治疗，从而提出了“甘温除热法”，创制了补中益气汤。

历代医家对李杲“甘温除热法”机理的理解尚有分歧。

笔者认为，首先要明确“甘温”所除之“热”是如何形成的。根据李杲用补中益气汤治疗此证的论述，可从以下三个方面理解“热”的形成机理。

一是脾气亏虚，正气不足，复感外邪，引起发热。此乃脾虚为本，发热为标。治病必求于本，李杲用补中益气汤扶正以祛邪，是为“求本”之治。故明代赵献可《医贯·补中益气汤》说：“世人一见发热，便以外感风寒暑湿之邪，非发散，邪从何处解？又不能的见风寒暑湿对证施治，乃通用解表之剂，如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类，甚则凉膈、白虎，杂然并进，因而致毙者多矣。东垣深痛其害，创立此方（补中益气汤），以为邪之所凑，其气必虚，内伤者多，外感者间有之，纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中、益其气而邪自退。”如若外邪较盛者，也可表里同治，治以益气解表法，可用败毒散治疗。

二是脾虚不运，湿浊内停，郁而化热，而见发热。李杲《脾胃论·用药宜禁论》说：“湿能助火，火旺，郁而不通，主大热。”劳倦伤脾，脾气亏虚，运化失司，升降失职，清气不升，浊阴不降，水湿内停，郁而化热，变生发热。此亦脾虚为本，发热为标。治病必求于本，李杲用补中益气汤益气以祛湿，是为“求本”之治。如若湿邪较盛者，也可扶正祛邪兼顾，治以益气祛湿法，可用香砂六君子汤治疗。

三是脾气亏虚，中阳不足，虚阳外越，而见发热。近代名医蒲辅周认为气虚发热是虚阳外越所致，“烦劳则张’，实为阳虚，这个阳是指中焦脾胃之阳，亦谓之中气、中阳。虚者不内敛而外越，以致低烧”（《蒲辅周医疗经验集》）。阳气不足，阴不恋阳，虚阳浮越，而见发热。此亦脾虚为本，发热为标。治病必求于本，李杲用补中益气汤益气以温阳，是为“求本”之治。

李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也……泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”由此可见，李杲虽然将“甘温除热”作为“内伤热中证”的特色治法，但在临床实际运用时却融合了甘温、升阳、泻火等治法以“除大热”。可见，“甘温除大热”这一表述实未能全面体现李杲的治疗思想。

本文节选自《诊余琐记——周安方医话选粹》。