金代李杲《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说:“气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒热……唯当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰:劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之药,损其脾胃。”李杲对于身热而烦、气高而喘、口渴、头痛、脉洪大的“内伤热中证”,认为要用补中益气、升阳举陷、甘温除热的方法治疗,从而提出了“甘温除热法”,创制了补中益气汤。 历代医家对李杲“甘温除热法”机理的理解尚有分歧。 笔者认为,首先要明确“甘温”所除之“热”是如何形成的。根据李杲用补中益气汤治疗此证的论述,可从以下三个方面理解“热”的形成机理。 一是脾气亏虚,正气不足,复感外邪,引起发热。此乃脾虚为本,发热为标。治病必求于本,李杲用补中益气汤扶正以祛邪,是为“求本”之治。故明代赵献可《医贯·补中益气汤》说:“世人一见发热,便以外感风寒暑湿之邪,非发散,邪从何处解?又不能的见风寒暑湿对证施治,乃通用解表之剂,如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类,甚则凉膈、白虎,杂然并进,因而致毙者多矣。东垣深痛其害,创立此方(补中益气汤),以为邪之所凑,其气必虚,内伤者多,外感者间有之,纵有外邪,亦是乘虚而入,但补其中、益其气而邪自退。”如若外邪较盛者,也可表里同治,治以益气解表法,可用败毒散治疗。 二是脾虚不运,湿浊内停,郁而化热,而见发热。李杲《脾胃论·用药宜禁论》说:“湿能助火,火旺,郁而不通,主大热。”劳倦伤脾,脾气亏虚,运化失司,升降失职,清气不升,浊阴不降,水湿内停,郁而化热,变生发热。此亦脾虚为本,发热为标。治病必求于本,李杲用补中益气汤益气以祛湿,是为“求本”之治。如若湿邪较盛者,也可扶正祛邪兼顾,治以益气祛湿法,可用香砂六君子汤治疗。 三是脾气亏虚,中阳不足,虚阳外越,而见发热。近代名医蒲辅周认为气虚发热是虚阳外越所致,“烦劳则张’,实为阳虚,这个阳是指中焦脾胃之阳,亦谓之中气、中阳。虚者不内敛而外越,以致低烧”(《蒲辅周医疗经验集》)。阳气不足,阴不恋阳,虚阳浮越,而见发热。此亦脾虚为本,发热为标。治病必求于本,李杲用补中益气汤益气以温阳,是为“求本”之治。 李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》说:“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也;复有甘苦大寒之剂,亦非独用也……泻阴火以诸风药,升发阳气以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也。”由此可见,李杲虽然将“甘温除热”作为“内伤热中证”的特色治法,但在临床实际运用时却融合了甘温、升阳、泻火等治法以“除大热”。可见,“甘温除大热”这一表述实未能全面体现李杲的治疗思想。 本文节选自《诊余琐记——周安方医话选粹》。
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