第166条
病如桂枝证,头不痛,项不强,⼨脉微浮,胸中痞硬,⽓上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜⽠蒂散。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
病如桂枝证,为发热、汗出、恶风,⾔邪在表也。头痛、项强,为桂枝汤证具。若头不痛,项不强,则邪不在表⽽传⾥也。浮为在表,沉为在⾥。今⼨脉微浮,则邪不在表,亦不在⾥,⽽在胸中也。胸中与表相应,故知邪在胸中者,犹如桂枝证⽽⼨脉微浮也。以胸中痞硬,上冲咽喉不得息,知寒邪客于胸中⽽不在表也。《千⾦》⽈∶⽓浮上部,填塞⼼胸,胸中满者,吐之则愈。与⽠蒂散,以吐胸中之邪。
其⾼者越之,越以⽠蒂、⾖豉之苦;在上者涌之,以⾚⼩⾖之酸。《内经》⽈∶酸苦涌泄为阴。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
病如桂枝证,乃头项强痛,发热汗出,恶风脉浮缓也。今头不痛,项不强,是桂枝证不悉具也。⼨脉微浮,是邪去表未远,已离其表也。胸中痞,⽓上冲喉不得息,是邪⼊⾥未深⽽在胸中,必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸,不在肌腠,解肌之法,⽆可⽤也。痞在胸,⽽不在⼼下,攻⾥之法,亦⽆所施,惟有⾼者越之⼀法,使胸中寒饮,⼀涌⽽出,故宜吐之以⽠蒂散也。
【集注】
程应旄⽈:痞⼀证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪痰饮填塞⼼胸,中、下⼆焦为之阻绝,⾃不得不从上焦为出路。所谓在上者因⽽越之是也。
汪琥⽈:伤寒⼀病,吐法不可不讲,所以仲景以此条特出之太阳上篇者,以吐不宜迟,与太阳汗证之法相等,当于⼆三⽇间,审其证⽽⽤此法也。
沈明宗⽈:素有痰饮内积,稍涉风寒,引动其痰,即外如桂枝汤证,但⽆头痛项强,知⾮风邪中表矣。
张锡驹⽈:⽓上冲咽喉不得息者,邪挟寒饮从太阳之⽓⽽上越也。
【⽅解】
胸中者,清阳之府。诸邪⼊胸府,阻遏阳⽓,不得宣达,以致胸满痞,热⽓上冲,燥渴⼼烦,嗢嗢欲吐。脉数促者,此热郁结也;胸满痞,⽓上冲咽喉不得息,⼿⾜寒冷,欲吐不能吐,脉迟紧者,此寒郁结也。凡胸中寒热与⽓与饮郁结为病,谅⾮汗下之法所能治,必得酸苦涌泄之品,因⽽越之,上焦得通,阳⽓得复,痞可消,胸中可和也。⽠蒂极苦,⾚⾖味酸,相须相益,能疏胸中实邪,为吐剂中第⼀品也。⽽佐⾹豉汁合服者,借⾕⽓以保胃⽓也。服之不吐,少少加服,得快吐即⽌者,恐伤胸中元⽓也。此⽅奏功之捷,胜于汗下,所谓汗、吐、下三⼤法也。今⼈不知仲景、⼦和之精义,置之不⽤,可胜惜哉!然诸亡⾎虚家,胸中⽓液已亏,不
可轻与,特为申禁。
清·柯琴《伤寒来苏集》
病如桂枝,是见发热、汗出、恶风、⿐鸣、⼲呕等证。头不痛,项不强,则⾮太阳中风。未经汗下⽽胸中痞硬,其⽓上冲,便⾮桂枝证矣。病机在胸中痞硬,便当究痞硬之病,因思胸中痞硬之治法矣。胸中者,阳明之表也。邪中于⾯,则⼊阳明,中于膺,亦⼊阳明。则⿐鸣、发热、汗出、恶风者,是邪中于⾯,在表之表也。胸中痞硬,⽓上冲不得息者,邪中膺,在⾥之表也。寒邪结⽽不散,胃阳抑⽽不升,故成此痞象⽿。胃者⼟也,⼟⽣万物,不吐者死,必⽤酸苦涌泄之味,因⽽越之,胃阳得升,胸寒⾃散。⾥之表和,表之表亦解矣。此⽠蒂散为阳明之表剂。
清·黄元御《伤寒悬解》
病如桂枝汤证,但头不痛,项不强,⼨脉微浮,其内则胸中痞硬,⽓上冲于咽喉,不得喘息,此为胸有寒痰,阻塞窍隧,故令肺⽓壅塞,不得布散也。法当吐之,宜⽠蒂散,⾹豉⾏其滞,⼩⾖泻其湿,⽠蒂涌其寒痰。若诸亡⾎之家,⾎惯上逆,不可与也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
桂枝证发热恶风有汗,但头不痛,项不强,可知⾮卫强营弱之证,⾮开泄肌理之汗,所能奏效,惟⼨脉微浮,则病⽓犹属太阳。太阳之表⽓,内应于肺(肺主⽪⽑),表寒内陷胸中,则寒痰凝结⽽为痞硬。痰涎阻遏,阳⽓欲达,乃冲激于咽喉,喘促不得息。此与⼩青龙汤证略相似,⽽未尝咳吐,痰涎有欲出不得之势,故⽈:「胸中有寒。」有寒者,有寒痰也。寒痰阻塞胸膈,⾮急为之倾吐,则喘息不平,故特⽤⽠蒂之苦泄以涌其寒痰,⾹豉以散寒,⾚⼩⾖以泄湿,⼀吐⽽冲逆⽌矣。惟亡⾎家及体虚之⼈,则为禁例,盖恐亡⾎家⼀吐之后,引动咯⾎,旧疾复发。虚羸者不胜震荡,正⽓将益不⽀也。须知吐法在《伤寒论》中,惟此⼀条。仲师不得已⽽⽤之,故⽅治后⼜垂戒如此。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这⼀条讲胸中痰⾷的证治。⽤吐法。
这⼀条的精神是什么?就是胸中寒。此为胸有寒也,这是张仲景的⾃注之词。胸⾥有寒,关于这个寒,古⼈有两个解释,⼀个是⼴义的,⼀个是狭义的。⼴义的寒就当邪讲,此为胸有寒也就是此为胸有邪也,古⼈寒和邪通⽤。《孟⼦》上有⼀句话,⽽寒者致瘀的寒就是当邪字讲。第⼆个是狭义的,这个寒就当痰字讲。痰,吐痰的痰,此为胸有寒也就是胸有痰。《伤寒论》说痰就得了,为什么说个寒字?有⼀些医学家考证,战国时期,就是《内经》、秦汉这时候还没有这个痰字。《⾦匮要略》上头所说的溢饮、痰饮实际上原来那字是个淡饮。真正的痰饮,那个时候没有。到了魏晋,从陶弘景的《名医别录》才有这个痰字。因为咱不是做考证⼯作的,不过是看注家的书的时候有这⽅⾯的意见,所以和⼤家讲⼀讲,胸有寒就是胸有痰。这个痰是个实性的物质,也是⼀个病理的产物,反过来它⼜是⼀个致病的因⼦,所以这东西在哪个地⽅哪个地⽅就会⽣病。
胸为阳位似天空,胸是上⽓海,是阳⽓汇聚之处,胸⾥有痰邪,就要阻碍胸阳,胸阳就受到阻碍了,它就开发不利,所以它就有点⼉表证。因为营卫都是从胸中开发于体表,现在胸⾥有痰了,胸阳不利,卫阳之⽓不利,所以这个⼈也有⼀些像桂枝证。桂枝证是什么?发热,汗出,恶风。病如桂枝证,如字是像字,那么意在⾔外,它不是桂枝证,发热汗出像有点⼉表邪。但是头不疼,项不强,头也不疼,项也不强,桂枝证太阳之为病,脉浮,头项强痛⽽恶寒,应该有太阳经脉之证,它这没有,说明它⼜不是桂枝证,只不过相似⽽已,这是胸阳不利⽽导致表⽓的不和。
⼤结胸汤证结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜⼤陷胸丸,⽔热结胸证有的时候头项也强,也像是有点⼉柔痉,有汗出。胸为⾼位,阳位受邪之后,就有类伤寒证。胸⾥阳⽓有病了,有的时候出现类似伤寒证,像有表证。⼨脉微浮,胸中痞硬,⽓上冲咽喉,不得息者,这是论它的脉证。怎么知道胸上有寒?⼨脉微浮,根据古⼈的记载,上部有脉,下部⽆脉,其⼈当吐,不吐则死,上部有脉就是⼨脉,上部就是⼨脉,下部⽆脉就是指关尺说的,如果见了这
样的脉,其⼈当吐,应当给⽤吐法,如果不吐,能把⼈憋死。根据⽂献记载看,⼨脉微浮是关脉、尺脉都⽐较沉伏不起。为什么?因为⽓机闭塞、⽓道不利了,所以它脉也就不起了。
为什么⼨脉微微有点⼉浮?⼀是邪在胸⽽有上越之机,正⽓要使邪⽓在上者,因⽽吐之,有上越之机。胸中痞硬,⽓上冲咽喉,不得息者,胸⾥痞硬,这⼈胸⾥痞塞。硬闷,有⽓往上冲、往上顶,顶住嗓⼦眼,⽽使呼⽓不得利。⽽不得息者,顶这边喘⽓都不得利了,这是什么?痰⽓上逆,痰⽓上逆要吐,他⼜吐不出来。虽然有痰⽓上越之机,但是⼜吐不出来,所以⽓上冲咽喉,⽽不得息,这个病是很厉害的。此为胸有寒也,胸⾥有寒痰,因为它已经有往上的机转,⽓上冲咽喉,那么⼨脉也微浮,应当因势利导,病在上者,因⽽越之;病在表者,汗⽽发之,所以宜⽠蒂散,给他吃⽠蒂散。⽠蒂散⼀吐,把痰邪给吐出去,胸阳之⽓得升,这个病就好了。
⽠蒂散这个⽅⼦,⼀个是⽠蒂,熬黄,就是炒黄;另⼀个是⾚⼩⾖,⾚⼩⾖⼀分,⽠蒂⼀分,等量。这个煎服法注意了,上⼆味,各别捣筛,⽠蒂和⾚⼩⾖分开捣,捣完⽤细罗筛⼀筛,为散已,为成⾯者,然后合治之,把⽠蒂和⾚⼩⾖合在⼀起,把它搅拌匀了,取⼀钱⼔,现在就是三分,不要多⽤,⽽⽤三分,以⾹豉⼀合,豉,有臭豉、⾹豉,⽤⼀合⾖豉,⽤热汤七合,煮作稀糜,稀者就是烂,烂烂乎乎的,像稀粥,然后去渣滓,⽤⽔和药⾯,和散,温顿服之,不吐者,少少加,三分要不吐,可以加到四分,得快吐乃⽌。诸亡⾎虚家,不可与⽠蒂散,这个吐药还很厉害,使胃⾥翻肠倒肚的,把东西全吐出来。所以要是⾝体软弱、亡⾎,⽓⾎虚衰的⼈、年⽼的⼈、有什么脑病、⼼脏病的⽠蒂散就不⼤好⽤了。
现在就讲⼀讲⽠蒂散的作⽤。古⼈就认为这是酸苦涌泄之法。⽠蒂⼜叫苦丁⾹,这个药特苦,就是咱们夏天吃的甜⽠的底、尾巴,⾚⼩⾖微微带点⼉酸味,⼀苦⼀酸,就是酸苦就作吐,酸苦涌泄为阴。⽠蒂这个药是个吐剂,能吐胸中的实邪,没有实邪可不⾏。为什么要⽤⾹豉?⾖豉是个清宣的药,有点⼉宣阳、清宣的作⽤,所以它清轻能载药上浮,⽽能够帮助⽠蒂涌吐胸中痰湿,它是个辅助之药。⼀般吃药后吐什么东西?有的时候吐菜汁,就像是咱们青菜拧出的汁,有的是绿⾊,有的还有黄⾊,也有吐出稠黏的痰涎,扯不断的黏涎,⼀吐出来就舒服了。吐得是满头⼤汗,浑⾝出汗,吐有解表的作⽤,就体现在这个地⽅了。因为吐的时候是很难受的,恶⼼难受,脸也红了,⾎管也都⿎出来了,脑门出汗,浑⾝也出汗,所以吐的时候都有见汗,见汗就要怕风,所以要避风。这是⼀个了。第⼆个,在吐以前最好⽤宽⼀点⼉的布带⼦把肚⼦勒紧⼀点⼉,这样吐得快。把肚⼦勒上,腹肌⼀使劲,就往上吐了。第三个,吐的时候往往有头晕,所以告诉患者吐以前闭⽬以待之,把眼睛闭上,闭上等待,不要睁眼睛,会头晕。
吐也得恰如其分。吐不⽌者,吐得不⽌,已经都把绿沫⼦、黄沫⼦、痰涎吐出来了,还吐。怎么办?这时候⽤⼤葱⽩熬汤,把它喝下去,就⽌住了。吃了⽠蒂散以后,⼼⾥直闹腾,吐不出来,那怎么办?那就看情况了。⼀个就是说是少少加之,第⼀次吐不出来,少少加之,也可以探探嗓⼦,助吐法,也可以给他吃⼀块砂糖,吃了就吐,⼀见甜东西就吐。吐得要快,所以说得快利则⽌,吐得很痛快,哇哇吐出来就好了,和下利得快利乃⽌道理是⼀样的。问题是什么?把这些胸上、胸中的寒、痰、邪倾囊⽽出,都吐出来了,不能遗留。
汗、吐、下是祛邪的三法。病在表,汗⽽发之;病在上,因⽽吐之;病在⾥,下⽽竭之这都是古⼈的祛邪三法。⾦元时代有⼀个叫张⼦和的,写了⼀本书《儒门事亲》,尽讲汗、吐、下之法,那也是⼀个名医了。现在是汗法、下法⽐较常⽤,吐法不⼤敢⽤了。有当⼀辈⼦⼤夫的吐法⼀次都没⽤过,所以这个法有点⼉名存实亡。
吐法也不局限⽠蒂散这⼀个⽅⼦,⽩矾也能吐,吐的药还是有⼏种,但是⽠蒂散是⽐较常⽤的,所以我们要提倡⽤这个吐法。同时我们也要记住,正⽓虚,⾝体不好的,有肺病、结核、⼼脏病,⽤这个药可就要注意了。那时候中医学院有⼀位⽼师,他的⽼婆就是得病了,我也不知道。他那天就来找我,说刘⽼师,这个⽠蒂散怎么个⽤法?我也不知道他为什么问,我就给他简要说了说。好,他回去就给⽼婆⽤了。他⽼婆有点⼉像神经官能症,她就吐了。经过多长时间,这个⽼师对我说⽼师,这个⽠蒂散太厉害了。我说你怎么知道厉害?他说我给家⾥吃了,还真吐了,半个多⽉没缓过来。后来吃了些补药。
胸中痞硬是胸有痰邪,胸阳闭塞,⽓机不利,营卫不和,所以这个病有点⼉像桂枝汤证,症状特点是胸中痞硬,⽓上冲咽喉,不得息,并且是六部脉皆沉,只有⼨脉微浮的,这是邪⽓要从上越⽽出,所以因势利导,⽤⽠蒂散以引吐之。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
“病如桂枝证,头不痛,项不强”,桂枝证指哪⼀⽅⾯呢?就是指的⽓上冲。所以桂枝汤主要治⽓上冲。
那么⼨脉也浮,他这个病在上,那么这个也是,这个⼨脉讲那个脉促者表未解也。结胸⼨脉也浮,他这个病在上,那么他这个也是,这个⼨脉微浮哇,对照这个桂枝汤讲,他形似桂枝汤,桂枝汤证⼨脉必浮,那么同时⽓上冲,但与桂枝汤,似是⽽⾮,桂枝汤证,他为太阳病嘛,他⼀定有头项强痛,这个头不痛项不强,那么这个病是什么病呢,他底下就解释了。
胸中痞硬,病在胸中,胸中痞可以理解,他这个硬,不好理解,硬不好理解,反正是胸弊得厉害,那个胸有肋⾻,怎么能摸着他硬啦,当然在⼼下摸,⼼下这⼉可能也硬,他是往上,这个往上攻得厉害,换⾔之,感觉得这个胸弊得厉害,按之⼼下这地⽅也可以硬,⽓上冲咽喉,感觉着这个⽓上冲的厉害,所以说证如桂枝汤证。
不得息者,以⾄于呼吸都困难,这个呼吸困难有⼆个⽅⾯的问题,⼀个是胸中痞硬,⼀个是⽓上冲咽喉,⼆⽅⾯造成的,它堵得咽喉,也影响不得息,这说明什么问题呀,就是这个病呀,由下往上,它⼜要想吐,⼜不得吐,所以这个⼈啦,这个时候必然有愠愠欲吐,要吐⽽不得吐。所以他下⼀个断语是“胸有寒也”。这个寒是指⽔饮说的,⽔饮也要从上⾯出,当吐之,宜⽠蒂散。
所以中医治病它这个辨证啊很有道理,他是要⽤吐剂,全是打算吐,这个病往上来,这是个病机嘛,咱们讲病机,这正是个病机,就是在⽣理机制上它有这个机制,想要把它从⼝腔把它吐出来,但这样它达不到,要吐⽽不得吐,所以胸中也痞硬,⽓感觉往上冲⽽致不得息,他⽤这个吐法,最适应病机了,所以⽤⽠蒂散,⽠蒂这个药,它是苦寒祛⽔的药,所以它也治浮肿,那么它是苦寒的,它有涌吐的作⽤,它祛⽔,有吐下,上⾯吐,这个药也能随⽔饮⽽下,但它主要是涌吐,⾚⼩⾖也祛湿,在这⾥头它⼀⽅⾯,⾚⼩⾖也有点祛湿之功,与苦寒药搁在⼀起它也有养正的作⽤,那么这两味药,各别捣筛,为散已,合治之,把它调匀取⼀钱⼔,以⾹豉⼀合,⽤热汤七合,煮作稀糜,把这个⾖豉啊⽤咱们这个碗,七分碗、⼋分碗这个样⼦,把它煮成稀粥的样⼦,去滓,然后把这个滓⼦不要,取之和散,⽤⾖豉的汁合这个合⾯⼉药,温顿服之,不吐者,少少加,要是不吐把这个⾯⼦药再少少加,得快吐乃⽌,诸亡⾎虚家,不可与⽠蒂散,所以这个吐也最伤⼈不可。
我们看看这⼀节,它这个⽤⾖豉,⾖豉它是解烦,它⼼中温温欲吐,也烦,它并不是个吐剂,不吐者少少加,叫加⾯⼉药,我们讲的这个栀⼦豉汤,所以这个注家看有这个⾹豉,也说它吐,栀⼦豉汤它不是吐的,就从这他是弄错了,他看这个⾥头有⾹豉,在栀⼦豉汤⾥也有豉,他⼀看这也是吐药,所以咱们这个头前讲的栀⼦豉汤,在临床上我⼀直常常⽤,没吐过⼀回,它不吐,它就治虚烦,⼼中懊恼,就是这个药他看中⾹豉了,所以他说助吐,不是的。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮”?
答:㈠张仲景论“病如桂枝证”的目的是强调痰阻胸膈证有类似桂枝汤证的病证表现,应与桂枝汤证相鉴别。㈡张仲景论“头不痛,项不强”而强调痰阻胸膈证与太阳中风证有其本质不同。㈢辨识“寸脉微浮”的病变证机是病变部位在上,病变证机是正气积力抗邪。
②怎样理解“胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者”?
答:㈠辨识“胸中痞硬”的病变证机是痰阻胸膈,气机壅滞不通。㈡辨识“气上冲喉咽不得息”的病变证机是痰气阻结,浊气壅滞而上逆,病证表现以胸中憋气,舌苔厚腻为要点。
③怎样理解“此为胸有寒也,当吐之”?
答:㈠张仲景论“此为胸有寒也”的目的是强调病变部位在胸膈。㈡辨识“此为胸中寒也”的病变证机是痰饮阻塞胸膈。㈢根据张仲景论“当吐之”,又根据张仲景论病证表现,从而推测“此为胸有寒也”之“寒”应是“痰”,寒在上当温当散,痰在上当化当吐。
李翰卿
瓜蒂散方
【方义】
此涌吐痰涎宿食之方。
【主治】
胸膈痰涎或上脘宿食,其症胸中痞满,气上冲咽喉,不得息,或身热有汗如桂枝证,或心下满而烦,饥不能食,或上脘部拒按。但必须具有痰和热相兼的症状,或有吐出为快的感觉,或有停食的事实,脉必须浮而有力。
【药品】
瓜蒂(炒黄) 赤小豆各等分
【制服法】
共为细末,每次服一至二钱,服时先用香豆豉二钱,热汤煮作稀糜,去滓和药散服之。不吐者,稍加之,以得快吐为度。如再不吐,可口噙砂糖一块,或兼饮热汤即吐。若一次吐量过少,病不除者,次日或隔日可再服之,但不可令人体虚。若吐过甚者,可饮葱白煎汤,或冷开水,或加减六君子汤即解。
【用药大意】
瓜蒂吐风热痰涎,赤小豆利水除湿,豆豉解热除烦。赤小豆、香豆豉二药合用,助瓜蒂苦毒之品以涌吐,并借谷物以保护胃气,使不致影响饮食也。
【禁忌证】
诸亡血家、虚家,脉虚无力者,均忌之。
【类似方剂参考】
(1)大陷胸丸:此治胸部水饮燥热互结宜于攻下之方。
(2)小陷胸汤:此治心下痰热互结,清热降痰开胸膈之方。
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