第137条
太阳病,重发汗⽽复下之,不⼤便五六⽇,⾆上燥⽽渴,⽇晡所⼩有潮热,从⼼下⾄少腹,硬满⽽痛不可近者,⼤陷胸汤主之。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
重发汗⽽复下之,则内外重亡津液,⽽邪热内结,致不⼤便五六⽇,⾆上燥⽽渴也。⽇晡潮热者属胃,此⽇晡⼩有潮热,⾮但在胃。从⼼下⾄少腹,硬满⽽痛不可近者,是⼀腹之中,上下邪⽓俱甚也,与⼤陷胸汤以下其邪。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
此承上条互发其义,以详其证治也。太阳病,重发汗⽽复下之,津液伤矣。不⼤便五六⽇,胃府燥矣。⾆上燥渴,胃中⼲也。⽇晡潮热,胃热盛也。从⼼下⾄少腹,满⽽痛不可近者,谓胸腹之中上、下俱满结实⼤痛,⼿不可近,故以⼤陷胸汤主之⽆疑也。
『内台⽅议』⽈:「⽇晡所」作「⽇晡所发」。
⽅有执⽈:此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡,⽇加申时也。⼩有,微觉有也。盖不⼤便,燥渴,⽇晡潮热,从⼼下⾄少腹满⽽痛,皆似阳明内热。惟⼩有潮热,不似阳明⼤热之甚。所以阳明必以胃家实为主,⽽凡有⼀毫太阳证在,皆不得⼊阳明例者,亦以此也。
程知⽈:太阳结胸兼阳明内实,故⽤⼤陷胸汤,由胸以及肠胃,皆可荡涤⽆余。若但下肠胃结热,⽽遗胸上痰饮,则⾮法矣。
吴⼈驹⽈:⼀腹之中,上、下邪⽓皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可⽣疑畏,惟下之,⽽脉⾃渐出也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
此妄汗妄下,将转属阳明⽽尚未离乎太阳也。不⼤便五六⽇,⾆上燥渴,⽇晡潮热,是阳明病矣。然⼼下者,太阳之位,⼩腹者,膀胱之室也。从⼼下⾄⼩腹硬满⽽痛不可近,是下后热⼊⽔结所致,⽽⾮胃家实,故不得名为阳明病也。若复⽤承⽓下之,⽔结不散,其变不可胜数矣。
清·黄元御《伤寒悬解》
结胸证,攻下后,下寒逼热在上,病但在胸,不⾄少腹,此从⼼下⾄于少腹硬满⽽痛,是结胸⽽兼阳明府证也。合之⾆上燥渴,⽇晡潮热,全是胃腑燥热。但⼩有潮热,腑邪尚轻,故⽤陷胸⽽不⽤承⽓也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
太阳之病,重发汗⽽复下之。津液屡伤,则阳明之府⽓将燥,故不⼤便五六⽇。⾆上燥⽽渴,⽇晡所有潮热,此皆⼤承⽓汤证。惟⼼下⾄少腹硬满⽽痛,⼿不可触者,可决为⽔⽓痰涎凝沍不解,⽽⾮承⽓汤所能奏效。特于⼤黄、芒硝外,加⽢遂以攻之。如是则不特去阳明之燥,并⽔⽓痰涎⼀时劖削,此亦双解之法也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
本条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发展⽽来的,是重发汗也好,发汗太重也好,⼜反下之,⼀个是伤了津液,⼀个就使表邪⼊⾥。不⼤便五六⽇,⾆上燥⽽渴,伤了津液,热⼜⼊⾥,胃肠就燥了,五六天未解⼤便,⼤便就秘结,⾆上燥,燥就是没有津液,⽽渴就是要喝⽔,因为缺乏津液,就是要喝点⼉⽔,引⽔⾃救。看看像什么?像阳明病吧。
⽇晡所⼩有潮热,下午三点钟左右叫⽇晡所,⼩有潮热,⼩者微也,微微地发了那么⼀阵热,叫⼩有潮热。阳明病有潮热是很厉害的,发热发得是很重,因为阳明是个多⽓多⾎之腑,它和邪⽓⽃争的势⼒是强⼤的,到下午的时候,阳明⽓旺,利于邪争,所以它那个热势、那个潮热不是⼩有啦,⽽是很壮⼤的。现在虽然是有潮热、像阳明,⽽⼩有⼜不像阳明,这是它的发热、⼤便、⼝渴。然后就得看肚⼦了,诊断的依据⽽且起决定性作⽤的就在后边这⼏句话。
从⼼下⾄少腹,从⼼的下边⼀直到⼩肚⼦,到耻⾻上⽅,都是硬满⽽痛,硬是摸之、按之⽽硬,满是胀满,病⼈觉得胀满⽽疼痛。不可近者,肚⼦疼得厉害,患者就是怕疼,不可以叫⼈近他跟前,摸⼀摸、碰⼀碰都不得了,不⾏!我这疼!离我远点⼉,不要碰我,肚⼦疼啊。看⼀看,这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这⼀类的病。这是阳明燥结,抑或是⽔热聚结的⼤结胸证?这个病这两个问题都有,有不⼤便,有⾆上燥⽽渴;还有⽇晡所,还有潮热,有阳明,为什么?太阳病发汗发得太多,⼜泻下,所以邪热⼊⾥,胃肠成燥⼜与⽔结,肠胃以外的腹部⾥热邪和⽔就凝结,它的范围是整个腹部,从⼼下到少腹,⾯积是⽐较⼴,⼜硬满⼜疼痛、不可近,这样来分析,就不是⼀个阳明病的绕脐痛、痞满疼痛,都不像啦。
为什么?阳明病是腑⽓不利,它有范围,不可能从⼼下⾄少腹硬满⽽痛,它没有那么⼤的范围。阳明胃家实,肠燥、有燥屎的肚⼦疼,是围绕肚脐的上下、左右疼痛,不可能从⼼下⾄少腹那么厉害。它是结胸,结胸的⾯积是⼤的,热与⽔结,整个的腹部、腹膜。这是第⼀点。第⼆点,阳明病的潮热是壮⼤,这个是⼩有潮热,说明势⼒还在⽔热,燥热有⼀些,但居于次要的地位。阳明有没有热?有热。和这个热与⽔结的势⼒孰⼤孰⼩?热与⽔结的⼒量⼤,所以这个就是结胸⽽像阳明证。
曹颖甫《经⽅实验录》关于⼤结胸证有⼀个医案。⼤结胸证,⽼先⽣开始认为是阳明证,因为这个地⽅很容易和阳明相混,就⽤了⼀付⼤承⽓汤。吃了药之后见好不见好?⼤便就拉下来,⼤黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的,泻了以后松快⼀会⼉,觉得肚⼦⽐未吃药的时候是觉得舒服,但是解决不了问题,还是疼。他说是剂数⼩,再来⼀付吧,因为张仲景的⼤承⽓汤有那么⼀句,⼀下未了,可以再下⼀次,再下还不⾏,以后这个⽼先⽣⼀辨,再⼀体会,这是结胸似阳明,应当⽤⼤陷胸汤,后来⼀吃⼤陷胸汤,这病就好了。为什么吃⼤承⽓汤解决不了?为什么吃⼤陷胸汤就能解决了?因为⼤承⽓汤泄这个燥热,只限于肠胃,不能够把胸腹的⽔热凝结荡涤下去,它没有那么⼤的⼒量。
⽤⼤陷胸汤既下⽔热之结,因为它有⼤黄、芒硝,⼜兼下阳明之燥,可⼀举两得。从这⾥说第137条这个⼤结胸,说为什么管它叫⼤结胸?它的病变的范围是如此之⼴,从⼼下⾄少腹硬满⽽痛,不可近者,疼得也厉害,⾯积也⼤,这就是它的特点。把结胸病的这⼏条,从⼤陷胸丸开始到在⼼下的结胸三证,这个类似阳明的第137条到了⼩肚⼦,这个结胸结到哪⼉去啦?这叫联系、发展,就是到了⼩腹了,上、中、下部位有⾼有低、有深有浅、有轻有重。临床辨证结胸,第⼀个是脉沉紧有⼒,第⼆个是硬满疼痛,疼痛的⾯积和性质严重,同时也说明⼤结胸证⼤便也是秘结的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
本来是病在表,伤寒也不能重发汗,这个重发汗也是发错了,⽐⽅说,是桂枝汤证⽤了⿇黄汤了,或者⽤⼤青龙汤这都错了,重发汗,那么重发汗这个病常常不解,所以太阳病应该微微似汗出才能好,假设⼤汗流离,病必不解,病不解,是桂枝汤证⽤桂枝汤不能⽤泻药,⽽复下之,这也说明是个错误,⼀再治疗上是有问题的,那由于津液亡失,尤其这个复下,表证复下,病必陷于⾥,亡失津液,胃中的⽔分也被夺,所以不⼤便五六⽇,胃中的⽔分也被夺,他⼤便就要⼲,五六天不⼤便,那么⾆上燥⽽渴,津液虚了,所以⾆上燥⽽且渴,那么不⼤便五六天,⾆上燥⽽渴,这说明是陷⼊阳明病了,阳明病应该发烧,他仅仅⽇晡所⼩有潮热,稍稍有⼀点,什么道理呢,就上⾯这个结胸证,⽔结在胸胁,外⾯不会⼤热的,从⼼下⾄少腹硬满⽽痛不可近者,实是相当实了,从⼼下到⼩腹这个地⽅统统硬满,不可触近,你稍稍的⼿接近,他就疼的不得了,那么这样的实,⼀定是⼤发潮热的,唯独在结胸证不,⼩有潮热⽽已,所以这个也肯定是结胸证,⼤陷胸汤主之,这个是个重症的,他这个结的⾯太⼤了,从⼼下到少腹全硬满⽽痛不可近,疼得也剧烈,结的⾯也相当⼤,那么到这个地⽅,这个⼤结胸证差不
多就是从各⽅⾯都了了说明了。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“太阳病,重发汗而复下之”?
答:㈠张仲景既论“太阳病”,又论“重发汗而复下之”的重点是强调病是表里兼证,以表证为主,治当先表。㈡辨识“重发汗而复下之”的临床意义有三,一是辨结胸证有类似太阳病证,或类似可下证;二是辨结胸证与太阳病证相兼,或与可下证相兼,应权衡相兼病证有主次;三是张仲景通过论汗下而论述结胸证的病程比较长,病情比较复杂,治疗难度比较大。
②怎样理解“不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所发潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者”?
答:㈠辨识“不大便五六日”的病变证机是阳明热结,燥屎阻结不通,热实结胸,痰热胶结不通。㈡辨识“舌上燥而渴”的临床意义有二,一是阳明热结,阴津损伤而不能滋润,病以“舌上燥而渴”,饮水量多为主;二是痰热胶结而遏制阴津不得运行,病以“舌上燥而渴”,饮水量少为主。㈢辨识“日晡所发潮热”的病变证机是水热相结,正气乘阳明之气而乘势抗邪,病证表现以低热为主。㈣辨识“从心下至少腹硬满而痛不可近者”的辨证精神有三,一是辨结胸病变部位比较广泛;二是辨结胸疼痛以拒按为主;三是辨实热结胸证有类似阳明热结证,应重视鉴别诊断。
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