第164条
伤寒⼤下后，复发汗，⼼下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜⼤黄黄连泻⼼汤。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
⼤下后，复发汗，则表⾥之邪当悉已。此⼼下痞⽽恶寒者，表⾥之邪俱不解也。因表不解⽽下之，为⼼下痞，先与桂枝汤解表，表解，乃与⼤黄黄连泻⼼汤攻痞。《内经》⽈∶从外之内⽽盛于内者，先治其外，⽽后调其内。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
伤寒⼤下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷⼊，⼼下痞结，法当攻⾥。若恶寒者，为表未尽也，表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也。攻痞以⼤黄黄连泻⼼汤者，以其为表解⾥热之痞也。
【集注】
『活⼈书』云：⼤抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。
⽅有执⽈：表⾮初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤初病之表当发，故⽤⿇黄汤；此以汗后之表当解，故⽈宜桂枝汤。
张璐⽈：⼤下之后复发汗，先⾥后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结⼼下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先⾏解肌之法以治外，外解已后，乃⽤⼤黄黄连攻其邪热凝聚之痞，⽅为合法。
【⽅解】
痞虚邪，⽽⽤⼤黄、黄连，能不起后⼈之疑耶？然仲景使⼈疑处，正是使⼈解处。
盖因后⼈未能细玩，不得其法，竟煎⽽服之，⼤悖其旨矣。观其以滚沸如⿇之汤，渍⼤黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其⽆形之⽓，不重其有形之味，是取其⽓味俱薄，不⼤泻下。虽⽈攻痞，⽽⽤攻之妙，不可思议也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
⼼下痞，是误下后⾥症；恶寒，是汗后未解症。⾥实表虚，内外俱病，皆因汗、下倒施所致。表⾥交持，仍当遵先表后⾥，先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于⾝疼，⼼下之痞，轻于清⾕，与救急之法不同。
此四条是有表⾥症，⾮桂枝本病，亦⾮桂枝坏病。仲景治有表⾥症，有两解表⾥者，有只解表⽽⾥⾃和者，有只和⾥⽽表⾃解者，与此先救⾥后救表、先解表后攻⾥，遂成五法。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒下后复汗，阳亡⼟败，遂成痞证。⽽外见恶寒者，表未解也。盖阴⽓外束，阳郁不达，则
见恶寒。外见恶寒，则内必发热，内热痞郁，法应攻之。⽽表未解者，不可攻也，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜从中风例，⽤桂枝汤，病在汗下后，是以不⽤⿇黄，攻痞宜⼤黄黄连泻⼼汤，去其痞郁之上热也。
上章⽤桂枝⼈参汤双解表⾥，此⽤桂枝汤解表，⼤黄黄连攻痞者，以上则外热⽽内寒，此则外寒⽽内热，攻补不同也。温中解表，可以并⽤，攻⾥发表，不可双⾏，故仲景于宜攻之病⽽有表证，皆先表⽽后下。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒⼤下后，标阳郁陷⼼下，已⾜成痞。复发汗以伤胃液，则胃液虚⽽客⽓益逆，标阳客⽓并居⼼下，因⽽成痞。虚⽓成痞则按之濡，加以客⽓上逆则按之硬。若表证已解，更不虞⽔⽓之内陷，要不妨直⾏攻痞。惟病者恶寒，则卫⽓束于表寒，其脉必见浮紧，正需⿇黄汤以解⽪⽑，俾⽔⽓悉从汗解，然后可徐图攻痞，此亦先解其表后攻其⾥之例也。然则本条⾔解表宜桂枝汤者，直传写之误也（桂枝本为解肌，恶寒则病在⽪⽑，不在肌⾁，不可误）。
⾄于痞成于⼤下之后，表寒不与标阳俱陷，原属⼤黄黄连泻⼼汤证，加以发汗，胃中津液益涸，⽽⼤便不⾏，胃中燥⽓上逆，则肺与⼼并受灼烁，故⽤黄芩、黄连以清⼼肺，⼤黄以除胃实，痞乃随胃实⽽俱消矣。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这⼀条是讲热痞兼表证不解的标本缓急治法。
上⼀条是说，如果有痞，还有表不解，以桂枝⼈参汤温中补脾，解表去寒。本条以⼤黄黄连泻⼼汤为例，和⼈参汤的⼼下痞不⼀样，这条是热痞。伤寒⼤下后，复⼜发汗，治疗颠倒了，应当先发汗，他先泻下，导致⼼下的痞硬。这个⼼下痞是由于⼤下之后形成的，表解没解啊？恶寒者，表未解也。恶寒前边应该加发热两个字，发热恶寒者，表未解也。为什么要加上发热？⼼下痞有阳虚的附⼦泻⼼汤的⼼下痞。附⼦泻⼼汤证是恶寒汗出者，也有恶寒，但是没有发热。为了使症状更清晰，所以后世医家认为恶寒前⾯有发热。⼜有发热，⼜有恶寒，这才是表未解也。既有太阳之表，发热恶寒，复有⼼下的热痞，⼼烦，⼼下痞，⼤便不爽，⼩便发黄，这也是表⾥未解者。
表⾥不解，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，这样就不要⽤⼤黄黄连泻⼼汤来治疗他的⼼下的痞热，应当先给他解表，发汗治表邪。为什么？要⼀攻痞，表邪会乘虚⽽⼊，所以要先解表，表解乃可攻痞，表解了之后才可以⽤⼤黄黄连泻⼼汤来攻解其痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜⼤黄黄连泻⼼汤，这是有层次的。为什么⼤黄黄连泻⼼汤证要先解表后治痞，⽽桂枝⼈参汤证有表就可以表⾥两解？因为后者是个虚证，⼈参汤和桂枝同⽤是可以扶正祛邪的。黄连泻⼼汤证虽然也是⼀个⽓分之痞，⽐较来说是个⽕痞、热痞，正⽓不算虚，可以先发汗解表。发汗解表对于正⽓没有什么不好，然后攻痞，这样的治疗为得当、合法。
条与条之间它都有⼀个内在的联系。旋覆代赭⽯汤和桂枝⼈参汤，桂枝⼈参汤和⼤黄黄连泻⼼汤，是有层次的。旋覆代赭⽯汤是讲胃⽓不和，⼼下痞硬，噫⽓不除；桂枝⼈参汤是讲脾虚，利下不⽌，⼼下痞硬。桂枝⼈参汤证的表⾥不解和⼤黄黄连泻⼼汤证的表⾥不解，⼀个是着重于正⽓，⼀个是着重于邪⽓。桂枝⼈参汤证由于利下不⽌，脾⽓虚寒，这样的表⾥不解桂枝、⼈参可以并⽤，以扶正为主。⼤黄黄连泻⼼汤证的表不解，以祛邪为主，所以先发汗，后攻痞。意图不⼀样，证候的要求也不⼀样。正虚了就要先扶正，正不虚就先祛邪，要体会这样的⼀个精神。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个太阳伤寒，“⼤下”是⾮法的治疗了，应该先发汗，⼤下当然不好，他⼀看不好，他⼜“复发汗”，更错，既⼤下表不解，依法应⽤桂枝汤，不能⽤⿇黄汤，他这个复发汗就是指⿇黄汤，那⼤汗出，病并不解呀，他的表还不能解呢，所以⼀⽅⾯由于他这个⼤泻下使致表邪内陷⽽为⼼下痞，⼀⽅⾯由于发汗⼜错，所以仍然恶寒⽽表不解，要吃桂枝汤他就对了。
表不解⽽⼼下痞，那么应该先解外⽽后攻⾥，所以他说不可攻痞，当先解表，这是根据这个规律了，所以在临床上，如果要是⽤这种⾥实需要⽤攻下的药，那你看外，要有表证，你先解表，这是定法，如果⾥⾯要温，你先救⾥⽽后攻其表，所以这个他那个太阳篇他这个都讲了，
他应是这个表证与半表半⾥与⾥证的相互关系治疗定法，他在这⾥都讲了，太阳篇的特别多，我们到阳明病到少阳病，他讲的都少了，他原来在这⾥都讲了。
那么这⾥你要注意了，如果⽤攻下的药，有表证在，应先解表，我们头前讲的⼗枣汤都是的，⼗枣汤你也不能先⽤⼗枣汤，要攻呀，所以得先解表，表解之后，那你再攻⾥，所以是⾥未和，表解⾥未和呀，所以⽤⼗枣汤，这也是⼀样的，⼀个痞，他⽤⼤黄黄连泻⼼汤，他这是⼀个攻的⼀种，这都讲的头前了，这个⼤黄黄连泻⼼汤，也讲在头前了，这个解表呢，所以这个津液已经丧失了，这个解表不能⽤⿇黄汤，必须⽤桂枝汤，头前⼤下之后表不解，也应该⽤桂枝汤，所以他这个复发汗就是⽤的⿇黄。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“伤寒，大下后，复发汗”？
答：㈠张仲景既论“伤寒”，又论“大下后”而强调病是表里兼证。㈡张仲景论“大下后”而强调表里兼证，以里证为主。㈢张仲景论“复发汗”而强调表里兼证而转变为以表证为主。㈣张仲景论“重发汗”的目的是强调根据病情需要只有多次使用发汗方药，才能达到预期治疗目的，但不能盲目重复使用发汗方药。
②怎样理解“心下痞，恶寒者，表未解也；不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”？
答：㈠张仲景论“心下痞”而强调“表未解也”，重点突出表里兼证，以表证为主。㈡辨识“心下痞”的病变证机是湿热浸淫脾胃，壅滞气机，浊气不降。㈢辨识“恶寒”的临床意义有二，一是太阳病以恶寒为主；二是以“恶寒”而寓病以太阳病为主，但不能局限于“恶寒”症状。㈣辨识“表解乃可攻痞”的临床意义有二，一是治表之后再治痞；二是既治表又治痞，但有主次之分。
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