第201条
阳明病,脉浮⽽紧者,必潮热发作有时。但浮者,必盗汗出。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
浮为在经,紧者⾥实。脉浮⽽紧者,表热⾥实也,必潮热,发作有时。若脉但浮⽽不紧者,⽌是表热也,必盗汗出。盗汗者,睡⽽汗出也。阳明病⾥热者⾃汗,表热者盗汗。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
【按】
⾃汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是⾃汗,⽂义始属。
【注】
阳明病在经,脉当浮长,⼊府,脉当实⼤。今脉浮⽽紧,潮热有时者,是阳明病⽽见太阳伤寒脉也,则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢,必⽆汗,故虽见阳明潮热发作有时之证,仍当从太阳阳明伤寒治之,宜⿇黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证,⽽脉但浮不紧,是阳明病⽽见太阳中风脉也,则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢,必⾃汗出,当从太阳阳明中风治之,宜桂枝加葛根汤解之。
【集注】
沈明宗⽈:此阳明证⽽见太阳脉也。脉浮⽽紧,太阳表寒未罢之脉,潮热发作有时,则阳明⾥证已具,但浮者,太阳风伤卫脉,故必汗出也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
阳明脉证,与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者,必⾝疼痛、⽆汗、恶寒、发热不休。此则潮热有时,是恶寒将⾃罢,将发潮热时之脉也。此紧反⼊⾥之谓,不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者,必⽆汗。今盗汗出,是因于内热。且与本经初病但浮⽆汗⽽喘者不同,⼜不可拘浮为在表之法矣。脉浮紧,但浮⽽不合⿇黄证,⾝热汗出⽽不是桂枝证。⿇、桂下咽,阳盛则毙⽿。此脉从经异,⾮脉从病反。要知仲景分经辨脉,勿专据脉谈证。
清·黄元御《伤寒悬解》
脉浮⽽紧,太阳之脉,阳明得之,必潮热,按时⽽发,以表寒郁其腑热也。若但浮⽽不紧,则外⽆表寒⽽内⽆⾥热,寐时卫⽓不⼊阴分,⽪⽑失敛,经热蒸泄,必盗汗出,⼏盗汗之家,皆阴盛脏寒,阳不内交者也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
此节以近似之脉,⽰⼈以虚实之辨也。阳明之脉,滑⼤为正,⽽浮紧者少。滑⼤⽽实者为正,但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳,则其脉浮紧,此时营⽓⽅盛,⾜以拒外邪⽽不纳,故浮⽽见紧,即可为营⾎未衰之证。故同⼀太阳阳明合病,正有⽔不胜⾕⽓,⼀见脉紧,即奄然发热,濈然汗出⽽解者,以浮紧为营⽓出表之脉故也。夫营⽓强⽽脉
紧,虽不能汗出⽽解,必有潮热,⽽发作必在⽇晡所,⾜太阴脾当旺之时。所以然者,以脾主肌⾁,当旺时⽽腠理始开也。⾄如但浮⽽不紧,则营⽓弱矣。营⽓弱者,不能作潮热,故当卧寐之时,营⽓适⾏于阳,即为盗汗。潮热者,桂枝汤主之,此卫不与营和,先其时发汗之例也。盗汗者,桂枝加龙⾻牡蛎汤主之,此《⾦匮▪虚劳篇》治亡⾎失精之例也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这⼀条是介绍经证腑证,同时点出经证有盗汗出的证候。
阳明病的脉浮⽽紧和太阳病的脉浮⽽紧不⼀样。太阳主表,阳明主⾥,所以不能够解释脉浮⽽紧是表有寒。应该怎么解释?这个紧反映了阳明的⾥实,脉紧是主于实,这个实属于胃家实,是主阳明的腑证。胃肠成实,所以它的脉就有⼒量,就紧。脉浮是说还没有完全彻底地成为腑证,浮是反映阳明的经邪还没有解。所以脉浮⽽紧就是经表和⾥腑之邪共病。
⾥已成实,必潮热,发作有时。已经到了阳明,构成了燥热⽽实,所以就出现潮热。潮者,就是按时⽽⾄,像海⽔之潮,到那个时候就来了。阳明病的潮热⼀般发⽣在⽇晡所,到下午就要⾼烧,所以它发作有时。潮热这个热型是阳明胃家实的⼀个特点。阳明病欲解时,从申⾄戌上,阳明在那个时候⽓就旺,旺就和邪⽓互相争,所以这时候就潮热。这个热是正⽓抗邪的现象。
脉浮⽽紧,看起来⾥证重于经证。虽然是阳明的经证腑证表⾥有病,但是从必潮热,发作有时来看,腑证⼤于经证。邪⽓很快地就要由经⼊腑,完全地构成腑证了。但浮者,必盗汗出。但浮者就是没有紧,只是浮,⾥⾯的肠胃就不实了。因为它不见紧脉,可以推测邪⽓还没有传到肠胃,只在阳明之经。阳明之经和太阳之表也不同,阳明之经有邪,虽然⾥不实,这个热和太阳的热不同。阳热在经表也是⽐较盛的,这样就要盗汗出,⼀睡觉的时候浑⾝出汗。
为什么睡觉时出汗?因为阳加于阴谓之汗,阳明的经热还⽐较盛。阳明的阳⽓盛,阴⽓相形之下就不⾜。所以阳⼊阴的时候,阴液受阳热的逼迫,就出汗。因此,成⽆⼰下了⼀个结论:阳明⾥热者⾃汗,就是阳明⾥热的濈濈汗出;表热者盗汗,表热就是经热,就是睡觉的时候才出汗。阳明病法多汗,但是汗也不⼀样,有⾃汗、有盗汗。⾃汗就是汗出⽐较多,是在腑,⾥有热蒸发的。在经的,在表的热⽐较浅⼀点⼉,所以不是⾃汗,是在睡觉的时候,阳⽓⼊阴了,阳⽓强⼤,阴⽓受到逼迫,他要出汗,就是盗汗。
这⼀条要同第189条阳明中风,⼝苦咽⼲,腹满微喘,发热恶寒,脉浮⽽紧……联系起来看。第189条也是脉浮⽽紧,是阳明经证和阳明腑证,不能下的太早,下的太早则腹满⼩便难也。这个没有说腹满,说的是潮热,必发潮热。必发潮热和腹满有没有关系啊?有关系。所以前后的条⽂要把联系起来,前后联系,左右联系,⼀条⼀条的组成⼀个有机体。这样去读《伤寒论》,不要⼀条⼀条的,那是不⾏的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
阳明病,脉浮⽽紧,是太阳伤寒转属阳明。脉还浮⽽紧,说伤寒外证很明显,即便转属阳明,也只能潮热发作有时⽽已,发潮热也是阳明病的⼀个症候。由于太阳病刚开始传阳明,所以脉还浮⽽紧,虽发潮热,但不是⽼那样,是⼀阵⼀阵的,发作有时,不会始终发潮热,否则就是⾥实了,脉绝不会脉浮⽽紧。
这⾥的太阳病,只是表不解,微畏寒⽽已,不是还脉浮⽽紧嘛,脉紧再发热恶寒,这是表证完完全全存在了,即便⾥头有热,也不到胃家实那个程度,即便发潮热,也是发作有时。
但浮者,即脉不紧了,即津液有丧失了,如果太阳病还存在,表⽰有出汗、盗汗了。我们对⾃汗、盗汗,⼀般常常⽤黄芪,事实上盗汗多源于⾥热,⽤⼩柴胡加⽯膏也治盗汗,但是如果不是因为⾥热造成的盗汗,这个⽅⼦是不⾏的。你要是盗汗、多汗,那么太阳病不会再明显的,虽然脉还浮,它要是真正到阳明,就变成脉沉实、沉⼤,不会浮的。脉浮,表⽰病⼤部分还在表,要是在有紧,只能是时发潮热⽽已。要是脉浮缓,那是太阳中风那种脉,不脉浮紧但浮者,是津液有所丧失,这是盗汗所致。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时”?
答:㈠张仲景论“阳明病”而强调“脉浮而紧者”,重点突出辨“脉浮而紧”未必都是太阳病,而有阳明病,辨治必须脉证结合,才能认清病变本质。㈡辨识“必潮热,发作有时”的病变证机是阳明热郁,阳明正气乘势抗邪,则为潮热。㈢辨脉浮紧,若与潮热并见,则为阳明热郁证;若与恶寒并见,则是太阳病。
②怎样理解“但浮者,必盗汗出”?
答:㈠张仲景论“但浮者”的目的是突出病变证机是阳明热郁于里而斥于外。㈡辨阳明病“必盗汗出”的病变证机是阳明郁热因卫气随寐行于里,阳明正气又得卫气相助而乘势抗邪,卫不固外而热迫津外泄,则盗汗出。
【临证选方】 从临证选方角度考虑本条方证对应辨治关系,主要有以下2个方面:
①根据病变证机与病证表现是阳明热郁证,其治当清宣郁热,宜用栀子豉汤。
②根据病变证机与病证表现是阳明热郁重证,其治宜用栀子豉汤与小承汤合方
①辨识阳明热郁证的基本脉证。
②论述阳明热郁证可能出现潮热的辨证要点,即“发作有时”。
③辨清阳明热郁证可能有盗汗,强调盗汗病变证机未必尽属于阴虚
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