第242条
病⼈⼩便不利，⼤便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜⼤承⽓汤。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
⼩便利，则⼤便硬；此以有燥屎，故⼩便不利，⽽⼤便乍难乍易。胃热者，发热，喘冒⽆时及嗜卧也；此燥屎在胃，故时有微热，喘冒不得卧也，与⼤承⽓汤以下燥屎。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
【注】
阳明病之⼈，⼩便⾃利，⼤便当硬，⼩便不利，⼤便不硬，是知硬不硬，不在热不热，⽽在液之竭与不竭也。今⼩便不利，⽽⼤便乍难乍易者，盖热将欲作结，⽽液未竭也。有时微热者热⼊⾥也，喘者热乘肺也，冒者热乘⼼也，不能卧者热并阳也，此皆⼀派热结便之征，神昏谵狂之渐，虽⽆满痛，亦必有燥屎，宜⼤承⽓汤下之⾃愈也。
【集注】
王三阳⽈：此证不宜妄动，必以⼿按之脐腹有块，喘冒不能卧，⽅可攻之，何也？乍难乍易故也。
林澜⽈：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。⾃宜下逐⾥实为急，安可复以⼩便利、屎定，始可攻之常法拘哉！
汪琥⽈：此条病未经下⽽有燥屎，乃医⼈不易识之证。成⽆已云：⼩便利则⼤便硬，此有燥屎乃理之常。今病⼈⼩便不利，⼤便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖⼤实、⼤满之证，则前、后便皆不通。⼤便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时⽽并出，故乍易；其极坚结者，终着于⼤肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊⽓攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊⽓乘于⼼肺，故既冒且喘也，不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：宜⼤承⽓汤。
清·柯琴《伤寒来苏集》
⼩便不利，故⼤便有乍易。津液不得还⼊胃中，故喘冒不得卧。时有微热，即是潮热。
清·黄元御《伤寒悬解》
⼟燥⽔枯，则⼩便不利。⽓有通塞，则⼤便乍难乍易。胃热内燔，则肌表时有微热。胃⽓郁遏，则喘阻昏冒，不得寝卧。此有燥屎堵塞之故也。《素问·腹中论》：不得卧⽽息有⾳者，是阳明之逆也。⾜三阳者下⾏，今逆⽽上⾏，故息有⾳也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其脉亦下⾏，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
张隐庵谓此承上⽂「⼤下后亡津液」⽽⾔，是也。津液经硝、黄攻下，⽔液从⼤便⽽出，故⼩便不利。津液既涸，肠中淋巴微管中乳糜不⾜，故⼤便乍难，⼩溲不利。上焦津液，当还⼊胃
中，下溉⼤⼩肠，故⼤便有时⽽乍易。设有时微热，⽽不见喘冒不能卧诸证，则下后虚烦，⼼中懊憹者，不过栀⼦⾖豉汤证，肠中决⽆燥屎。惟中脘停滞，吸⼊之⽓必促，空⽓与⾥热相薄，则病喘冒。阳明者，热甚⽽⽬不交睫之谓。阳热郁于中脘⽽⽓冲于脑部，故⽬张⽽不得眠，与少阴证但欲寐相反，⽔幽⽽⽕明也。此正不待腹中满痛，已可决为当下之证，故亦宜⼤承⽓汤。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这条论述燥屎内结，证见⼤便乍难乍易的辨识⽅法与治疗。
我们说⽤⼤承⽓汤，治⼤便要七⼋⽇、⼋九⽇，甚⾄⼗余⽇⼤便不下，你看看这条还不是这样。⼤便乍难乍易，有时候难，有时候就易，不是⼤便总是解不下来。这是不是⼤便燥结？是不是有燥屎啊？这不是⼀个问题了。阳明这⾥有两个热，⼀个叫蒸蒸之热，⼀个叫⽇晡潮热。时有微热，有时候有点⼉轻微的发烧，是有燥屎，可以下，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是⼩便数，⼩便频数。现在病⼈⼩便不利，这个能下吗？喘冒不能卧者，有⼀个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。⽓短喘⽓，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么⼀个病，张仲景告诉我们有燥屎也，应该以⼤承⽓汤下之。
怎么知道这个病有燥屎？这⾥有两个解释⽅法。⼀个是在⼤便乍难乍易之前就有燥屎。这个⼈原来就有燥屎，现在⼤便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。有燥屎也，燥屎在⼤便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结⽽着于肠内，不得排泄⽽成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮⾷的⼀些糟粕、⼀些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来⼀点⼉，所以就出现⼤便乍难乍易的问题。这是⼀种解释的⽅法。
另⼀个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠⼦⾥的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，⼤便有的时候还乍易。这个乍易就是说由于燥屎逼迫肠⼦⾥的津液，津液有点⼉下渗，所以⼤便有的时候还容易点⼉。这是以燥热逼迫津液作注解。所以解释⼤便乍难乍易有两种情况，⼀个是从新旧的⼤便来说的，原来的⼤便就凝结成燥屎，新的⼤便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是⾥有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。
这个地⽅的⼩便不利属于燥热伤了津液，⽽不是津液还于胃中的⼩便不利。津液竭乏了，他就没有⼩便了，是这样的⼩便不利。总之，肠⼦⾥边有燥屎，有燥热，伤了津液，⼩便就不利，阻碍了⼤便，所以⼤便就乍难，有的时候津液下渗，⼤便可能就乍易。时有微热，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在⾥，在肠⼦⾥成了内结的样⼦，外边邪⽓就少了⼀点⼉，只是微热，不是很⼤的热。喘冒不得卧，因为胃肠之⽓阻塞不通，腑⽓不利，肺⽓不能下降，所以⼜喘，头上⼜眩冒、躺不下，这是个实证。这是⼀个⽓阻，燥热阻塞，肺⽓不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，宜⼤承⽓汤。
看来，这⼀条就不很典型了。⽤⼤承⽓汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。⼀个是张仲景这个条⽂给我们指出来的，⼤便乍难乍易，微热，还是⼀个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑⽓阻塞、肚⼦痛、绕脐痛、腹满痛、⾆苔黄、脉沉实这些症状和表现，⾃然在他的⽂字以外了。结合这个可下证的⼀些主要的证候，我们有这个条⽂的指导，⼤便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。
从第238条到第242条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同⾓度的来阐述。所以这个⼤便乍难乍易，⼤家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，⼤便还下利清⽔，⾊纯青，这⼈还拉稀。拉的什么？拉的是清⽔。还得⽤⼤承⽓汤。那个⽐这个还厉害，这是⼤便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那⾥⼤承⽓汤证有⼀个下利清⽔，⾊纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得⽤泻下，是通因通⽤之法。我们要掌握病机，不要看现象。这是⼏条讲阳明病的可下证，阳明病的⼤承⽓汤证，阳明病的燥屎证。⼤承⽓汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么⼤便硬的问题了，不⽤⼩承⽓汤、不⽤调胃承⽓汤，就⽤⼤承⽓汤。⼤承⽓汤是治燥屎的，⼩承⽓汤是治⼤便硬的，调胃承⽓汤是和胃⽽通肠的，这三个是不⼀样的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
所以这个地⽅⾮常的好，这个燥屎的各种症候，它给你列在这⾥，燥屎不是⼀个症候⽽已。
病⼈⼩便不利，这个⼩便不利啊，说明它是⽔⾕不别，⽔分它要⾛⼤肠的，⼀般来说都应该下利，起码⼤便溏啊，溏就是溏泻。可它反⽽乍难乍易，乍难乍易就是⼀阵难⼀阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的⼀种情形。由于这个⽔在肠⼦⾥头，⽽反倒乍难乍易，这是有燥屎的明证。
那么下⾯看看它的症候。虽然时有微热，这个微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于⾥，⽽不现于外，现于外也是隐隐的。但是喘冒不能卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当得凶猛，这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它在这个外边它才不显，它结于⾥⽽往上攻，这个也不可轻视，宜⼤承⽓汤。
这个喘不是在表的那个喘了，所以它这个是热往上壅逆，压迫这个横膈膜⽽喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑⽽造成的。这个地⽅没有旁的症候，所以就得记啊。所以这个临床上⽤⼤承⽓汤，这个⼤承⽓汤是个厉害的药啊，真正重病⾮它不能⾏，可是轻的⽤它就坏事，所以⽤这个药⼜要慎重，⼜要辨证辨的清楚。那么它这⼏段都是，那么有什么情形下来⽤呢，就是上⾯说的这些全是。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“病人小便不利，大便乍难乍易”？
答：㈠辨识“病人小便不利”的病变证机是阳明热结而损伤阴津，阴津不得下行。㈡辨识“大便乍难乍易”的病变证机是阳明热结而逼迫津液从旁而下，病这变证机是热结旁流；病证表现是泻下臭秽浊水而无大便。
②怎样理解“时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也”？
答：㈠辨识“时有微热”的病变证机是热结于里而郁于里，热未透达于外，病以发热甚于日晡。㈡辨识“喘冒不能卧者”的病变证机是阳明热结，浊热不降，既攻肺又冲于头。
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