第244条
太阳病，⼨缓关浮尺弱，其⼈发热汗出，复恶寒，不呕，但⼼下痞者，此以医下之也。如其不下者，病⼈不恶寒⽽渴者，此转属阳明也。⼩便数者，⼤便必硬，不更⾐⼗⽇，⽆所苦也。渴欲饮⽔，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
太阳病脉阳浮阴弱，为邪在表；今⼨缓、关浮、尺弱，邪⽓渐传⾥，则发热汗出，复恶寒者，表未解也。传经之邪⼊⾥，⾥不和者必呕；此不呕但⼼下痞者，医下之早，邪⽓留于⼼下也。如其不下者，必渐不恶寒⽽渴，太阳之邪转属阳明也。
若吐、若下、若发汗后，⼩便数，⼤便硬者，当与⼩承⽓汤和之；此不因吐下、发汗后，⼩便数，⼤便硬，若是⽆满实，虽不更⾐⼗⽇⽆所苦也，候津液还⼊胃中，⼩便数少，⼤便必⾃出也。渴欲饮⽔者，少少与之，以润胃⽓，但审邪⽓所在，以法救之。如渴不⽌，与五苓散是也。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
【按】
「但以法救之」五字，当是「若⼩便不利」⽅与上⽂⼩便数，下⽂渴者之义相合。此条病势不急救之之⽂，殊觉⽆谓，必有遗误。王三阳亦云；此处五苓散难⽤，不然经⽂「渴者」之下，当有阙⽂也。
【注】
太阳病脉浮缓⽽弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕则⾥⽓和，缘何⽽有⼼下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热⾃传于⾥，病⼈不恶寒⽽渴者，此邪去太阳，已转属阳明也。若⼩便数者，⼤便必硬，然使不更⾐⼗余⽇，⽽⽆或满或痛之苦，是仍属虚燥不实之硬，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮⽔，必是胃中⼲燥，当少少与之以滋其胃可⽿。其或⼩便不利⽽渴者，是⼜为⽔停不化，宜五苓散以导其所停之⽔矣。盖病在膀胱，故仍治太阳⽽不治阳明也。
【集注】
张兼善⽈：⼗⽇不更⾐，⽽不⽤攻伐何也？⽈：此⾮结热，虽不⼤便，⽽⽆潮热谵语可下之证，当须审慎，勿以⽇数久⽽辄为攻下也。
喻昌⽈：⼨缓、关浮、尺弱，发热汗出恶寒，纯是太阳中风未罢之证，设⾮误下，何得⼼下痞结耶？如不误下，⽽太阳证必渐传经，乃⾄不恶寒⽽渴，邪⼊阳明审矣。然阳明津液既偏渗于⼩便，则⼤肠失其润⽽⼤便，与肠中热结⾃是不同，所以旬⽇不更⾐⽆所苦也。
汪琥⽈：⼩便数⼤便硬，仲景论中何以⽆治法耶？盖此正是仲景不须⽤药处，俟其阴阳⾃和，则⼩便渐少，⼤便必⾃出也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
此病机在渴，以桂枝脉证⽽兼渴，其⼈津液素亏可知。⼩便数则⾮消渴矣。以此知⼤便虽硬，
是津液不⾜，不是胃家有余，即⼗⽇不便⽽⽆痞满硬痛之苦，不得为承⽓证。饮⽔利⽔，是胃家实⽽脉弱之正治也。不⽤猪苓汤⽤五苓散者，以表热未除故⽿。此为太阳阳明之并病。余义见五苓证中。
清·黄元御《伤寒悬解》
太阳病，⼨缓关浮，犹是中风之脉，⽽尺弱，则肾⽓不充。其⼈发热汗出，复恶寒，不呕，太阳表证未解，⽽但有⼼下痞者，此以医误下⽽成痞，⾮阳明也。如其⼼下痞不因攻下，外不恶寒⽽内有渴证者，此是太阳表解，转属阳明也。盖太阳之病，表未解⽽误下，则成痞，阳明之病，不俟攻下，⽽胃⽓上逆，壅碍胆经降路，亦成痞。⽽胃逆必呕，⼟燥必渴，胃热外蒸，必不恶寒，合观诸证，故知是转属阳明。若其⼩便数者，其⼤便必硬，然尺弱肾寒，原⾮阳旺，虽不更⾐⼗⽇，亦⽆所苦也。其渴欲饮⽔，⽌可少少与之，但以法稍救其⼝⾆⼲燥⽽已。缘其渴是⼟湿，⽽⾮⽕升，⾮⼟燥⽽⽔涸，宜五苓散泻⽔⽽燥⼟也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
太阳病，⼨缓关浮尺弱，其⼈发热汗出，复恶寒，不呕，但⼼下痞者，此以医下之也。如其不下者，病⼈不恶寒⽽渴，此转属阳明也。⼩便数者，⼤便必鞕，不更⾐⼗⽇，⽆所苦也。渴欲饮⽔者，少少与之。⽔停⼼下，但以法救之。渴者宜五苓散。（此条订正）
太阳之病误下成痞者，则太阳标热陷于⼼下，⽽关上之脉独浮，是为⼤黄黄连泻⼼汤证。关上浮者，阳热在胸中故也。今⼨缓关浮尺弱，发热汗出⽽复恶寒，病不在膈上，故⼨缓。肾阳虚，故尺弱。虽关上见浮，胸中阳热独盛，⽽太阳之表寒未解。夫⼼下痞⽽复恶寒汗出者，则⼜为附⼦泻⼼汤证（泻⼼汤加附⼦，以救表阳）。不呕⽽但痞，则⼼下本⽆⽔⽓可知，故证情与⼲呕之⽢草泻⼼汤殊异。但太阳误下成痞，虽部位当胃之上⼝，要不为转属阳明，如未经误下，病⼈不恶寒反恶热，⼤渴引饮，表⾥俱热，乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗，然⼜有肠胃⽆实热，不能蒸⽔液成汗，⽽⼩便数者，其⼤便必硬。不更⾐⼗⽇⽆所苦，虽硬不可攻之，此时津液不能上承，亦当渴欲饮⽔，但须少少与之，⽽不宜过多，所以然者，阳热少⽽蒸化难也。
惟节末「但以法救之，渴者宜五苓散」⼆语，则殊有未妥。盖此节所论为⼩便数⽽阳热不甚之证，设令为⽔湿中阻，津液不得上承，则以五苓散利其⼩便。中⽓既通，内藏津液，⾃当随阳上达。今⼩便既数，⼤便复硬，则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证，⽽反⽤五苓散者乎？愚按「少少与之」下，当脱「⽔停⼼下」四字。盖津液内竭⽽渴欲饮⽔，原不同阳明热盛者易从汗泄，必有⽔停⼼下之弊。设⽔停⼼下，津不上承⽽渴，但⽤五苓驱⽔下⾏，然后中⽓通⽽津液上达，不治渴⽽渴⾃⽌矣。太阳篇云：「渴欲饮⽔，⽔⼊则吐者，名⽈⽔逆，五苓散主之。」所谓法也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这条总共有四个证，⼀个是痞，⼀个是阳明病，⼀个是脾约，⼀个是蓄⽔。太阳病，⼨缓关浮尺弱，其⼈发热汗出，复恶寒，不呕，但⼼下痞者，此以医下之也。这是⼼下痞。如其不下者，病⼈不恶寒⽽渴者，此转属阳明也。这就转属阳明了。⼩便数者，⼤便必硬，不更⾐⼗⽇，⽆所苦也。这是脾约。渴欲饮⽔，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。这是膀胱蓄⽔。
开头是从太阳中风来的。太阳病，⼨缓关浮尺弱，实际上就是脉浮⽽缓的意思，是阳浮⽽阴弱、太阳中风之脉。发热汗出，复恶寒，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。
不呕就是说这个病还没传到少阳。但⼼下痞怎么来的？此以医下之也，因为医⽣泻下伤了胃⽓。表邪因为误下，就构成了⼼下痞。所以这个表邪误下以后可以构成⼼下痞。这是⼀种情况了。也有如其不下者，病⼈不恶寒⽽渴，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒⽽且还⼝渴，此转属阳明也。⼀转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就⼝渴。这两个情况，⼀个是误下的，⼀个是转属的。
转⼊阳明以后，⼩便数者，⼤便必硬，⼩便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃⾥有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以⼩便就偏渗⽽多，相应地，⼤便必硬。⼤便硬了就拉不下，所以就不更⾐，不能够⼤便。不更⾐⼗⽇，⽆所苦。肚⼦也不胀、
不满、不痛、不疼，可是⼗多天没⼤便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。因为脾约就是这样，虽然不⼤便，但是⽆所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，⽽不是正阳阳明燥热成实，腑⽓痞塞，肚⼦胀满疼痛。
有变成阳明病⼝渴的，有变成脾约的，也有⼝渴，愿意喝⽔，少少与之，以法救之。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，⼩便不利，前边有⼀个对⽐的笔法，发汗后，⼤汗出，胃中⼲燥，欲得饮⽔者，少少与饮者，令胃⽓和则愈。若脉浮，⼩便不利，微热消渴者，五苓散主之。这个和那个意思⼀样。⼝渴了，胃⾥有点⼉燥，所以少少给点⼉⽔喝，润润胃燥，可以⾃⼰好了。如果⼩便不利，这个渴者前边有个⼩便不利，如果⼩便不利⼝渴欲饮，给他喝⽔就不⾏了，因为有⼩便不利，有膀胱蓄⽔，所以就⽤五苓散。
这⼀条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病⼼下痞，可以病传到阳明，有不更⾐⼗数⽇、⽆所苦的，也有热郁膀胱⽔蓄的五苓散证。那么这⼀条有什么意义？有的注家说意义不多⼤，就给删去了。底下这渴欲饮⽔，少少与之，但以法救之，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去⼀些注家注《伤寒论》，只要发⽣看着别扭的⽂字，就把过错推给王叔和，王叔和的⾝上受了很多不⽩之冤。
我体会这⼀条有点⼉意思，因为这⾥涉及⼀个⽩虎汤证的⼝渴，⼀个不更⾐、不⼤便⼗⽇、⽆所苦的⼀个脾约证。这个还是和阳明有关系的，⼀个是脾约，不是⼤便有燥屎，因为⽆所苦、没有腹证。⼝渴是阳明的热证，你看承⽓汤证那么厉害的燥屎，不谈什么⼝渴，只是阳明热证才谈⼝渴。底下五苓散证也有⼝渴，但是这个⼝渴是⼩便不利，有与阳明的胃燥的⼝渴相互鉴别之意。⼀个是转属阳明，⼀个就成为太阳膀胱蓄⽔，这两个是不同的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这是共计有这么三段的⼀个条⽂。它本来是太阳病，⼨缓关浮尺弱，⼨缓者就是津液不⾜于外，古⼈说⼨缓则为中风，就是太阳中风，那么尺弱也是⼀样的，弱则为亡⾎，就是⾎液少。那么在前头也有，「营⽓不⾜，⾎少故也，所以脉迟」，那么关浮。这个脉啊总⽽⾔之就是脉浮缓，脉浮缓弱就是太阳中风的脉。
那么它为什么要这么分呢，它也有它的⽤意的。这个关以候胃，就是⼼下部位，这个浮呢在这⾥是主热，浮它也主外也主热，也主表也主热。这个关浮呢，就是⼼下的痞，这个痞是热痞了，这个⽤泻⼼汤治疗了，它是指的这个说的，它把这个脉⽤部位来说明病理情况。
那么我们看这缓和弱的脉不好分，这个缓指脉道松弛，你看我的这个烟卷这么拿着紧，它裹的紧。如果你把这个烟倒掉⼀半你摸这个烟卷就缓，松弛，没⼒，这是对脉横向上说的，它有紧有缓。那么那个弱呢？弱它从弦上说，脉弦就是脉上下崩直，⼸弦那个弦，弹弦那个弦，有新张之弦，⼀摸上下溜直。⽇久你也不上弦了，这个弦就松弛了，就是弱了。所以这个弱啊，是冲脉上下、直向看的，这个弱是上下不紧了，这个在理上讲是有的，可是在指向上分别也很难，这个缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，它的缓和弱是通⽤的。它说「太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓」，可它讲那个太阳中风治疗的时候，它就讲「阳浮⽽阴弱」，它就有讲个弱，可见这缓和弱在⼿相上分辨就很难。在这个理论上是有的，存在的。
那么这个脉，总⽽⾔之，它是属于太阳中风的脉，脉浮⽽缓弱。其⼈发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的症。太阳中风，发热汗出，还恶寒。那么不呕，说明没传到半表半⾥，那就没有柴胡证。但⼼下痞，它没传少阳，胁下不结，没有胸胁苦满，可是⼼下痞，⼼下这地⽅闭塞不通，那么这种病理情况，表还没解，⽽有⼼下痞硬，这⼤概是医下之作⽤的⽑病。下之表没解，那么外邪内陷，所以⼼下痞，⼤概是这种情况，这头⼀段说的就是这个。
但是它没说这个的治疗法则，事实上这个前头都有啊。那么应该先⽤桂枝汤以解外，然后以泻⼼汤再以治痞，或者⼤黄黄连泻⼼汤，或三黄泻⼼汤，我就⽤三黄泻⼼汤机会多，这是⼀段。
如其不下，病⼈不恶寒⽽渴者，转属阳明也。如其不下，这个病⼈已经不恶寒。根据上头是发热汗出，不恶寒，只是⼼下痞⽽⼜渴，那是转属阳明了。这渴，内⾥头⼀热就渴。那么这个痞呢，它问题也不⼤，它不是⼤实⼤满，只是痞，稍有点内实的样⼦，问题不⼤。它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病还没结束呢，转属就是并病的互释，转属也是个并病，但是太阳病将要罢了，它已经不恶寒了嘛，⼜出现渴，阳明病已显了。⼩便数者，这时候⼩便频数的厉害，那么⼤便可要硬了，虽然⼤便硬也不谵语，也不怎么的，说明⾥头的热并不太厉害，不更⾐⼗⽇，⽆所苦也。
这就是我们前头说的那个津液内结，⽽造成的⼤便硬，只是由于⼩便数⽽造成⼤便硬，虽然⼗⽇不⼤便，也不为所苦。这个⾔外呢，不可以攻。那么可以考虑⽤后⾯治脾约的⿇⼦仁丸，不过还得看病的轻重了，如果重，同时多少有点热可以使⿇⼦仁丸，不然的话那就得⽤导之之
法，像蜜煎导、猪胆汁那种法⼦。
那么假若它渴⽽欲饮⽔，那可以少少与饮之，但以法救之。少少与饮之，不要给喝的多，喝的过多⾮喘不可，它这个没有多⼤点的热，它是由于⼩便数⽽伤到津液，⽔⼀点点慢慢给，胃和者愈。渴者，这渴者是喝⽔了还渴，它是承上边的两段说的。
这个「渴者，宜五苓散」，是接头⼀段下之后，表还有热未解，同时⼼下痞，这个⼼下痞它是由于停⽔的关系，五苓散证也有的，它由于下⽓上冲，造成⼩便不利，可是这个绝对不是⼩便频数。⼩便不利微热⽽渴，那才是五苓散证，那么这个⼼下痞正是⽔⽓逆于⼼下。所以这是个简⽂，它这个为什么不详说呢，因为它通过「渴者」这两字就代表了，前头都有。
这个是承接第⼀段，第⼆段也是⼀样。要是不下也能发⽣这样的症候，病⼈有微热、不恶寒⽽渴，但是它没转属阳明，⽽且还有⼩便不利，这种渴也是停⽔不⾏的，也可以⽤五苓散。所以它就是在渴上发挥的，并不是说转属阳明、⼩便数，你还给吃五苓散，那是不对的，咱们前头讲的猪苓汤都说过了，是不是，它已经丧失津液了，你不能够再使五苓散。
我们前头也讲过那个风湿相搏的⽩术附⼦汤，它有⼀个「⼩便利，⼤便硬者，去桂加术」，那个加术，它治⼩便利，这个我当时也讲过，你看那个真武汤，也是术附为伍，因为它是这个泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个能让机能恢复⽽再加上去⽔的药，它反倒治⼩便利。可是五苓散不⾏，五苓散利尿相当有⼒了，⽽且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治⾥热的，所以在这⾥⼤家很有争论的。
总之，我认为这个渴者是另起的，不是接着上边的，不是说少少与饮之，⽽还渴不⽌，就⽤五苓散，这个不是的，它已经⼤便硬了，你不要再给利⽔了，复利其⼩便是不⾏的，猪苓汤都不能⽤，那五苓散就更不能⽤了。这是个简⽂，它为什么不详细说呢，因为这前头都说了。你们回头看看五苓散，前头说的那些条⽂就知道了。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热，汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”？
答：㈠张仲景既论“太阳病”，又论“心下痞”的目的是强调病是表里兼证。㈡，张仲景论“寸缓关浮尺弱”的目的是再次强调病是表里兼证，重点突出诊脉必须详辨寸关尺三部。㈢张仲景论“太阳病”而突出病证表现是“发热，汗出，复恶寒”，重点强调在表是太阳中风证。㈣张仲景论“此以医下之也”而强调辨“心下痞”的致病原因是因治不当所引起。㈤辨识“心下痞”的临床意义有二，一是原来就有“心下痞”，又因用下而加重；二是原来里证不是“心下痞”，且因治而引起“心下痞”。㈥辨识“此以医下之也”的临床意义有三，一是表里兼证，以表证为主，治当先表而不当先里；二是辨里证是可下证，且因用下未能针对病变证机而导致病证发生变化；三是辨里证是类似可下证，不能用下而盲目用下，而导致病证发生变化。
②怎样理解“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”？
答：㈠张仲景论“如其不下者”而强调表里兼证，以表证为主，法当积极辨治表证，若表证未能得到积极治疗，太阳病邪可乘夙体阳气偏盛而传入，以加重阳明病证。㈡辨识“病人不恶寒而渴者”的病变证机是阳明热盛，既充斥于外，又消灼阴津。㈢张仲景论“此转属阳明也”而强调病变证型是阳明热盛证，其治当清泻阳明盛热。
③怎样理解“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”？
答：㈠张仲景论“小便数者，大便必硬”而强调病变证型是太阴脾约证，病变证机是热迫津液偏渗于水道而不能润于肠道。㈡辨识“小便数者，大便必硬”的病证表现有类似阳明热结轻证，辨治应重视鉴别诊断。㈢张仲景论“不更衣十日，无所苦也”而强调太阴脾约证虽类似阳明热结轻证，但脾约证比较轻，并没有明显痛苦，
④怎样理解“渴欲饮水，少少与之，但以法救之”？
答：㈠辨识“渴欲饮水，少少与之”的病变证机是热伤阴津，其治可少少饮水以生津。㈡辨识“少少与之”的临床意义有二，一是辨治阳明胃热津伤证，既可选用方药，又可选用少少饮水以生津润燥；二是阳明胃热津伤证，若饮水太过而伤胃气，水不得所化而演变为水气内停。㈢张仲景论“但以法救之”
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