第246条
脉浮⽽芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃⽓⽣热，其阳则绝。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
浮芤相搏，阴阳不谐，胃⽓独治，郁⽽⽣热，消烁津液，其阳为绝。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
【注】
脉浮⽽芤，浮为阳盛，芤为阴虚。阳盛则发热，阴虚则汗出，⼆者相抟，则胃⽓⽣热愈盛，胃中津液⽴亡。其阳则绝者，⾔阳亡津液绝也。
【集注】
⽅有执⽈：浮为⽓上⾏，故⽈阳；芤为⾎内损，故⽈阴。胃中⽣热者，阴不⾜以和阳，津液⼲⽽成枯燥也。
张璐⽈：此⾔脾约当下不下，则浮涩转为浮芤，津液竭⽽难下矣。其阳则绝，即阳绝于⾥，亡津液之互辞也。
赵良⽈：胃中阳热亢甚，脾⽆阴⽓以和之，孤阳⽆偶，不⾄燔灼竭绝不⽌⽿。
沈明宗⽈：此辨阳明津竭之脉也。浮为邪⽓强，芤为阴⾎虚，阳邪盛⽽阴⾎虚，为浮芤相抟，胃⽓⽣热，故⽈：其阳则绝。即亡津液之互词也。若见此脉，当养津液，不可便攻也。
清·黄元御《伤寒悬解》
浮者，阳盛⽽不藏也。芤者，阴虚⽽内空也。外实中空，谓之芤。浮芤相合，阳亡阴枯，是以胃⽓⽣热，其阳独绝⽽⽆伦也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
本条与第245、247条同讲。
太阳之传阳明也，⽈脉⼤，⽈脉数急。此由太阳浮脉，⼀变⽽成内实之脉也。阳明之证，⼤便固硬，然⼤便硬者，要不尽为⼤承⽓证，此不可以不辨也。夫太阳之⽓，由卫⽽达于⽪⽑，为⽔分蒸化之汗。由营⽽达于肌腠，为⾎分泌出之汗。由三焦⽽下出膀胱，为⽔分未经化汗之液。之三者，虽半属⼈体中废料，其中亦含有阴液，与体中阳⽓化合，⾜以排泄外来之风寒。然泄之太过，皆能耗胃中津液，不能溉润⼤肠，⽽⼤肠为之燥结。故三因不同，⽽同归于⼤便之难，均之与正阳阳明潮热谵语者，相去悬绝。故仲师分条辨脉，使来学知所抉择。脉阳微则平，阳实则滑⼤。夫太阳之病，⽆论伤寒中风，服⿇桂汤后，皆当取其微似汗者，病乃随汗⽽解，故脉阳微⽽⾃汗，汗出少者，为⾃和。⾃和者，肌表通彻⽽营卫和也。⾄于脉微⾃汗，汗出太多，则阴液必损。因发汗太多，脉阳实⽽见滑⼤者，亦为阴液受损，故仲师皆谓太过。阴
液外散，则胃中阳热，与阴⽓隔绝⽽成燥实，⼤便因硬，此⼤便之难，由于发泄肺与⽪⽑，汗伤卫⽓，肺阴虚⽽⽔之上源竭也。太阳之病，其脉本浮，夫中风之证，⽪⽑本开，风从⽑孔⽽⼊，直⼊肌腠，肌腠皆孙络密布之区，故其病在营⽽不在卫，即伤寒为病，表解腠理未和者，其病亦在营⽽不在卫，故病有随经⼊⾥，⽽热⼊⾎室者，亦有随阳上出⽽为衄者，亦有发肌理之汗，取资于⾎液之分泌者。设因发肌腠之汗，过伤其⾎液之分泌，或因衄⾎，或因⾎结胞中，⽤抵当汤下后，表病未解，⾎分既伤，其脉必浮芤相抟。⾎液愈少，胃中益⽣燥热，⽽在⾥之阳热，亦与阴⽓隔绝，⽽肠胃燥结，此⼤便之难，由于开泄脾与肌⾁，及衄⾎蓄⾎伤其营⽓，⽽统⾎之藏虚也。
⾜阳明胃⽓，以趺阳为验，浮则为胃⽓上盛，濇则阴液下消。胃热盛于上，⼩便数于下，则见浮濇相抟之脉。胃中津液⽇少，遂成脾约，此⼤便之难，由于胃⽕太盛，太阳⽔⽓以不胜煎迫⽽从肾膀泄也。此三证，⼀由⽔分伤于⽪⽑之多汗。⼀由⾎分伤于肌理之多汗及衄与蓄⾎。⼀由胃⽕太甚，⾃伤未曾化汗之⽔分，⽽胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约⿇仁丸⽅治者，盖以上⼆证，治之得宜，必不致⼤伤⽔分⾎分，不似⾕胜⽔负，必待善后之⽅治也（须知阳绝于⾥，为厥阳独⾏。不独表汗太过，⾎液内亏为阳绝于⾥，即胃⽓独盛，⼩便数⽽胃中不留⽔液者，亦为阳绝于⾥。譬犹狂夫逐妇，恩绝中道者然，故谓之绝。张隐庵乃谓表阳内陷，如绝于⾥⽽不⾏于外者然，所谓以其昏昏，使⼈昏昏也）。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
本条与第245、247条同讲。
第245到第247条主要讲伤津液。《伤寒论》强调保胃⽓，存津液。胃⽓不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的⼲姜附⼦汤证、四逆汤证、芍药⽢草附⼦汤证、真武汤证等伤阳⽓的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本⾝的阴阳不和，脉阳微⽽汗出少者，为⾃和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于⾥，亡津液，⼤便因硬也。脉浮⽽芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃⽓⽣热，其阳则绝。趺阳脉浮⽽涩，浮则胃⽓强，涩则⼩便数，浮涩相搏，⼤便则难，其脾为约，⿇⼦仁丸主之。这些都是伤阴。阴分不⾜了，阳⽓就有余，⼤便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个意思。
脉阳微⽽汗出少者，为⾃和也。阳是浮数，脉浮⽽微，是邪⽓不甚；汗出少，是营卫⾃调，表⾥有点⼉⾃和了。汗出的很少，为⾃和。这个就⾃相调和了，有点⼉病要作解的倾向了。因为，脉阳微就是邪⽓不是太甚，⽽汗出少，阴⽓⼜没有⼤伤，所以病邪很微，正⽓也没受到多⼤的损失，这样，营卫、表⾥调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮⽽微，汗出也⽐较少者，为⾃和也。
⾃和的意思，就是病就要欲解了。如果是汗出多者，汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正⽓、伤了津液，就为太过。为太过就是不能够为⾃和。为太过和为⾃和两个对⽐，为⾃和是恰如其分，脉浮⽽⽐较微，汗出也⽐较少，邪也微，正⽓也不受损失，恰到好处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下⼀条就说汗出太多就伤了正⽓，所谓太过也。太过不是⼀个平和之象了，阴分、津液就要受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。
有些版本把第245条作为⼀条。阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。阳明脉实跟上边的汗出多者要联系起来看，脉阳微⽽汗出少者，为⾃和。若阳脉实，那要汗出多，因为有浑⾝发热、有表热发其汗也好，像前⼀条汗出多者也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为阳绝于⾥，亡津液，⼤便因硬也。可以是发⽣阴虚，⾥边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个绝不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，⾥边的阳⽓就盛了。阳⽓⼀盛，阳和阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，亡津液，⼤便因硬，这样⼤便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于⾥。
汗出于表太过，就能够发⽣阳绝于⾥的这样的⼤便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的⽔⾕津液，津液⼀少了，胃⽓就多，胃⽓的阳⽓没有调节，它就孤绝了。阳⽓盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此⼤便就硬了。
咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡⾎，亡津液，阴阳⾃和者，必⾃愈。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳⼜不能⾃和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，阳⽓过盛，要以胃家⽽论，就会出现阳绝于⾥的问题。孤绝了，两个⽅⾯不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，⼤便就因硬也。这是构成阳明病的⼀个病理的
因素，是不能忽视的。为什么张仲景⽤桂枝汤发汗，那样⼩⼼、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫保胃⽓，存津液。这句话不是空话，在它的条⽂⾥是有反映的。那⼤家就问了，保胃⽓，存津液，在条⽂上有这句话吗？是陈修园总结的，因为陈修园这个医学家对张仲景还是⾮常崇拜的，他把《伤寒论》看了⼜看，读了⼜读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙⽅歌括》，最后他提出来，说《伤寒论》⼀部书就是保胃⽓，存津液，以正⽓为主的，这是他的总结之话。那么陈修园从哪总结出来的？就像这⼀条，这两条都有存津液的意思，不能太过，⼀个太过了，就出⽑病了。
脉浮⽽芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃⽓⽣热，其阴则绝。浮，⼤浮数动滑，属于阳。芤属于阴⽓不⾜，芤形浮⼤软如葱，按之旁有中央空，是主于⾎液不⾜的⼀个现象。脉浮⽽芤，浮为阳⽓有余，芤就为阴⽓的不⾜，所以说浮为阳，芤为阴。浮为阳⽓有余，阳热有余，芤为阴液不⾜，那么以有余的阳⽓加临在不⾜的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃⾥边是⾮⽣热不可的。为什么？它阳⽓有余啊，阴⽓不⾜，津液不⾜啊。那么胃⽓⼀⽣热了就阳邪盛。胃⽓⽣热，胃⽓⼀⽣热阳⽓还盛，阳邪独盛于内，⽽不能够与阴互相调和，在⼤便成硬，其阳则绝，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了⼀个偏盛偏衰的其阳则绝的⼀个病理局⾯。这个绝也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来分析。
下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不⾜的问题。趺阳脉浮⽽涩。古代的时候切脉是握⼿必及⾜，按⼨必及尺。握⼿必及⾜，⾜上脉有趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时候看脉有三部九候，现在不再⽤了，这个趺阳脉就指胃脉⽽⾔，在脚上叫趺阳，在我们⼨关尺，在⼨⼝脉来说，就是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃⽓就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃⽓就盛。阴者主脾，阴要是不⾜了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样浮涩相搏，⼀个阳，⼀个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不⾜的脾阴，这样互相逼迫，⼤便则难，⼤便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃⾏其津液，这时候叫约，约就是津液不⾜。
《内经》说：饮⼊于胃，游溢精⽓，上输于脾，脾⽓散精，上归于肺，通调⽔道，下输膀胱。⽔精四布，五经并⾏。脾是为胃⾏其津液者也，因为津液的来源是⽔⾕，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不⾜，所以脉浮⽽涩，浮就是胃⽓强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不⾜、津液不⾜，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃⾏其津液有两个⽅⾯，⼀个⽅⾯，胃⾥的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另⼀个⽅⾯，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。所以脾为胃⾏其津液就是有出、⼊两个⽅⾯。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？⼀个是强阳，⼀个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能⾃和，阴阳就不能⾃和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候⼩便则数，涩则⼩便数。⼩便越数脉越涩，因为⼩便数伤了津液。
为什么⼩便反多？仲景说这叫津液偏渗，燥热逼迫的，这就相搏。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点⼉逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以⼩便就多。要是⼩便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强脾弱，津液回不到肠胃⾥来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束⽽逼迫下渗，⼩便反多。⼩便越多，津液越伤，胃⽓越燥。所以本来由⽣理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，⽽且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，⼀个是脾的阴不⾜了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外⼀个是脾阴被强⼤的胃阳所约束，不能够把津液还到胃⾥，形成偏渗，⼩便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论⾥的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的⼀个具体的病？就是⼤便坚，就是⼤便很硬，屎粒很⼩，⼤便硬还屎粒很⼩，很不容易排解出来。排泄⼤便⾮常困难，是经常性的。习惯性的⼤便的秘结，尽拉那个⼩粪点⼉，就像珠算⼦那么⼤，很硬，在⼀块堆积，很不容易下来。
怎么治疗呢？⽤⿇⼦仁丸。不要⽤汤了，因为它不是说是⼀朝⼀⼣的像阳明病，⽤承⽓汤，⼀泻下也就解决了。它是经常性的，习惯性的，时间⽐较长，所以不能⽤汤药，得⽤丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润肠⽌燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的⼀个缓下之法。⿇⼦仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作⽤。这个⽅⼦就是⼩承⽓汤加芍药、⿇仁、杏仁。⽤⼩承⽓汤来泻胃强，胃强脾弱，⽤厚朴、枳实、⼤黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加⿇仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥，润肺、润肠、润胃的作⽤，同时还能使胃⽓下降，有润肠通幽，润便治脾的作⽤。所以两个⽅⾯，⼩承⽓汤治胃强，泻阳⽓有余，泻胃热的有余；芍药、⿇仁、杏仁治脾约。这个药润滑，油性挺⼤，吃在嘴⾥还⽐较甜，对于⼤便⼲燥下不来，效果还是很好的。
要使渐服法，不能⼀下吃很多。上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐⼦⼤，饮服⼗丸，开始时⼀次吃⼗丸。⽇三服，⼀天吃三次，⼀共吃三⼗丸。渐加，渐渐的往上加，从⼗丸，⼗⼆丸，吃⼗三丸，⼗四丸，加到什么时候为限？以知为度。吃药以后就⼤便了，这时候很滑的就下来了，也不⼲燥了，这就可以了。这个⿇仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常⼤便解下困难，有的⼤便燥结解不下来，有点⼉带⾎的。有些男性好得痔疮，他总解不下来，总努责，⼤便也⼲燥，有的时候痔疮也破了，出⾎了。有的⼤便下不来，这个⼈烦躁。因为⼤便下不来他就烦躁，⼝臭。有的头晕、烦躁，有点⼉睡不好觉。所以这就不是⼀个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他⼀些问题。⼝臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解⼤便的时候⼤便下⾎，痔疮也发了，都由这个⼤便解不下来所引起。吃这个药能使⼤便泻下来，这些问题也就迎刃⽽解了。
我那次在⼤连，有⼀个姓刘的，⼤便凝结下不来，嘴唇都起了⼀层⽪，为什么？⼤便下不来，⼝唇发⼲，⽤⾆头这样舔，⼝唇会起⼀层薄⽪，⼲了，就再⽤⾆头舔，这⽪越舔越厚，然后，他就不舒服了，⽪往外裂，⼀裂嘴唇就出⾎丝，黏膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后来我⼀了解，他⼤便硬结，是因为脾胃有热，脾阴亏虚，⽽这个唇四⽩属脾。脾胃热了，脾阴虚了，⼝唇就会⼲燥。我就给他开的⿇⼦仁丸，就解决了这个问题。⽤它治习惯性便秘，的确是很好的。
太阳病篇的发汗有好⼏个⽅⼦，有桂枝汤、⿇黄汤、葛根汤、⼤⼩青龙汤，三个⼩汗法，适宜解决不同的表证。阳明病治⾥实以泻下为主，它的泻下也是不同的，⼤承⽓汤是峻下之法，调胃承⽓汤是和下之法，⼩承⽓汤是缓下之法，⿇⼦仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、⼟⽠根皆是外导之法。这些⽅法虽然都是解决⼤便⼲燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此说阳明本⾝也有所不同，在泻下的⽅⾯也有这样的⼀些不同的⽅法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有⼀个全局的观点。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
浮为太过，主表主热，芤为不及，主津⾎不⾜。脉浮于外，芤于内，为热亢于外⽽津⾎不⾜于内。浮芤相搏，即热与津虚互相影响，必使热者愈热，⽽虚者愈虚。由津液外越，胃中⼲⽽⽣热，故使阳绝于⾥。
此论津液⾃虚，⾮因它故亡失者，故专以脉论。津虚本可致热，热盛更使津虚，⼆者相搏，必致胃⽓⽣热，阳绝于⾥，⼤便硬⾃在⾔外。
【注】
1.脉浮⽽芤，即轻取浮⼤，重按觉⾎⾏滞涩⽽⽆物。芤脉乃浮⼤其外，空涩其内之象，故主⾎虚、虚劳。亦有谓芤为应指两头有、中间⽆者，实⾮。
2.浮为阳，芤为阴。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外⽽芤于内，为阳亢于外，津⾎不⾜于内。
3.此处的阳字指津液，当有别于本条中前⼀个阳字，不可不知。
本条暗⽰，⼤便硬，除阳明热盛⾥实，销铄津液，汗出伤津，亡⾎失液，还有病⼈体质津液⾃虚者，须知。浮为阳者，谓卫⽓强于外，芤为阴，谓荣⽓虚于内也。荣卫不和，当⾃汗出不已，以⾄胃中⼲⽣热，阳绝于⾥，⼤便因硬也。可与53条注互参。
王付【释疑解惑】
怎样理解“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”？
答：㈠张仲景论“脉浮而芤”的重点是强调诊脉对审证求机具有重要指导意义。㈡辨识“浮为阳”的病变证机是以阳热为主。㈢辨识“芤为阴”的病变证机是以阴血虚为主。㈣张仲景论“浮芤相搏”的目的是强调病变证机是阳热伤阴，阴虚生热，以此相互演变而加重病情。㈤张仲景论“胃气生热”而强调病变部位主要在胃。㈥辨识“其阳则绝”的病变证机是阳热阴虚，且以阳热为主。
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