患者张某某，女，74岁，汉族，丧偶，家住遵义县泮水镇遵金村英勇组。因'心悸、气促2月，头昏并上腹部灼痛、颈肩部疼痛1月'2022年11月24日16时07分入院。
1、病例特点
现病史：2月前患者无明显诱因出现心悸不适，呈阵发性发作，并爬楼或爬坡即感气促不适，经休息后可逐渐改善，运动耐力较前明显下降，无胸闷、胸痛、心前区压榨感及濒死感，无少尿、无尿及双下肢水肿，无咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等不适，未予特殊处理。1月前患者无明显诱因出现头昏、头痛，呈阵发性，头痛以右侧颞部为主，呈钝痛，并感上腹部烧灼样疼痛不适，呈持续性 ，感颈肩部钝痛不适，曲颈及负重时为甚，无恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，无失语、偏瘫、二便失禁、肢体功能障碍，无呕血、黑便，无发热、寒战、黄疸等不适，未予特殊处理。今为求进一步诊治遂入我院，门诊行心电图、TCD、胸片及颈椎正侧位后以'冠心病、脑动脉供血不足、颈椎病、高血压'收入我科。患者自发病以来精神、饮食及睡眠差，大便干结不易排，小便正常，近期体重无明显增减。
既往史：有高血压5年，最高血压180/？mmHg，规律口服降压药物治疗，平素未监测血压情况，具体情况均不详。
体查：T36.4℃，P80次/分，R21次/分，BP164/94mmHg。神志清楚，精神差，扶入病房，体型肥胖，应答切题，查体合作。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无紫绀，伸舌居中 ，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈肩部强直僵硬，曲颈稍受限，局部压痛，牵拉试验、压头试验阳性。气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆（体型肥胖），扪软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：我院门诊心电图：（HR81次/分）窦性心律，T波改变，轻微电轴左偏；TCD：脑动脉硬化伴动脉系统供血不足；胸部正位片+颈椎正侧位：考虑双肺间质性病变，请结合临床，必要时CT详查；主动脉弓钙化灶；提示胸腰椎椎体退行性变，请随诊；颈椎生理曲度变直；颈椎骨质增生；入院后查随机末梢血糖：5.5mmol/L；电解质:K+3.47 mmol/L↓。
2、拟诊讨论：
入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血型；（2）脑动脉供血不足；（3）胃炎；（4）颈椎病；（5）肩周炎；（6）低钾血症；（7）原发性高血压3级 很高危。
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血型
依据：1）74岁女性，心悸、气促2月；
2）辅查：心电图：（HR81次/分）窦性心律，T波改变；
（2）脑动脉供血不足
依据：1）74岁病患，有高血压基础疾病；
2）头昏1月；
3）辅查：TCD：脑动脉硬化伴动脉系统供血不足；
（3）胃炎
依据：1）上腹部烧灼样疼痛1月；
2）查体：腹稍膨隆（体型肥胖），扪软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及；
（4）颈椎病；（5）肩周炎。
依据：1）颈肩部疼痛1月；
2）查体：颈肩部强直僵硬，曲颈稍受限，局部压痛，牵拉试验、压头试验阳性；
3）辅查：颈椎正侧位：颈椎生理曲度变直；颈椎骨质增生；
（6）低钾血症
依据：电解质:K+3.47 mmol/L↓
（7）原发性高血压3级 很高危
依据：1）74岁女性，有高血压5年，最高血压180/？mmHg；
2）目前暂未发现引起血压继发性升高因素。
鉴别诊断：（1）肺心病：患者有劳累后气促表现，但患者无慢性咳嗽、咳痰等肺部疾病基础病史，查体无桶状胸等肺气肿体征，故不考虑该病；
（2）新型冠状病毒肺炎：患者无发热、干咳、气促等呼吸道症状，否认疫区居住史及疫区返回人员接触史，暂不考虑，但考虑现处于新型冠状病毒肺炎疫情期，故进一步行新冠肺炎病毒核酸检测排除。
会诊意见：2022年11月25日10时55分
现见证：头痛头昏（右侧颞部胀痛，视物模糊及头部昏沉感），口苦咽干 ，心烦失眠，咽痒咳嗽，上腹部灼热感及时呃逆，时心悸及活动后短气，肩颈部及双上肢酸痛，饮食及大小便正常，舌淡苔薄白，脉细数。辨为：太阳少阳合病证，小结胸病，不寐证。治以：解肌祛风，和解少阳，宽胸涤痰。给予柴胡桂枝汤，黄连温胆汤，小陷胸汤合方加减，每日3次，每次150ml：口服:竹叶柴胡 25g,黄芩片15g ,法半夏 15g,党参 20g,桂枝 10g,白芍 15g,大枣 20g,炙甘草 5g,粉葛 40g,陈皮 10g,苦杏仁 15g,茯苓 20g,竹茹 10g,瓜蒌皮 45g,黄连 10g,生石膏 20g,桔梗 10g。
按：目前（2022.12.3）患者临床症状基本都好了。
《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
伤寒六七日，病势已由表及里。发热微恶寒，肢节烦疼是桂枝汤证轻证；微呕，心下有堵塞压迫感是小柴胡汤证的轻证，实属太阳少阳并病，故用柴胡桂枝汤合方治之。
以外证的桂枝汤证，头疼，四肢关节疼痛，肩颈部疼痛等。
以少阳证的小柴胡汤证，口苦咽干目眩，心烦喜呕，心悸，失眠，咳嗽等。
有少阳证必须先和解少阳，或者兼解表。
《内经》：“少阳脉至，脉乍稀疏乍数。”，所以小柴胡汤经常可以用于治疗心悸胸闷等情况。
从和解少阳，调畅气机、舒肝开郁的思路：可以治疗肝胆气郁引起的精神、神经系统疾病、癫痫、失眠、神经衰弱、神经官能症等。
在临床上试用柴胡桂枝汤治颈椎病，坐骨神经痛患者，往往具备柴胡桂枝汤证，或者柴胡体质桂枝体质兼备，证见口苦，头昏头疼，痛处怕风，心烦失眠，胃脘疼痛等症状。
上腹部胀痛，心悸，气促，咳嗽等都可以看成是胃食管返流的食管及食管外症状。
有时候柴胡桂枝汤证从肢体、内脏、精神层面上都可以看到症状。有点类似于我以前讲的植物神经功能絮乱。
在临床上试用柴胡桂枝汤治颈椎病，坐骨神经痛患者，往往具备柴胡桂枝汤证，或者柴胡体质桂枝体质兼备，证见口苦，头昏头疼，痛处怕风，心烦失眠，胃脘疼痛等症状。
上腹部胀痛，心悸，气促，咳嗽等都可以看成是胃食管返流的食管及食管外症状。
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