目的 了解妊娠期糖尿病孕妇血糖管理行为改变的动机，以期为促进孕妇良好的血糖管理提供建议和依据。方法 采用目的抽样法，选取2020年9月—12月在上海市4所医院就诊的28例妊娠期糖尿病孕妇进行半结构式深度访谈。采用内容分析法分析、提炼主题。结果 得出妊娠期糖尿病孕妇血糖管理行为改变动机的3个主题，包括感知到疾病严重性、感知到血糖管理不良行为的风险、感知到血糖管理健康行为的益处。结论 临床护理人员可通过提高妊娠期糖尿病孕妇对疾病严重性及血糖管理不良行为的风险意识，促进孕妇对血糖管理健康行为的认识，从而改善其改变血糖管理不良行为及生活方式的动机。
作者简介：黄娜：女，硕士，E-mail:18211170004@fudan.edu.cn;*周英凤，E-mail:zyingfeng@fudan.edu.cn;
收稿日期：2021-08-03
基金：2018年国家自然科学基金面上项目（71874035）;
Objective To understand the motivation of blood glucose management behavior changes in pregnant women with gestational diabetes mellitus(GDM),in order to provide suggestions and evidence for promoting good blood glucose management in GDM patients. Methods Purposive sampling method was used to select 28 pregnant women with gestational diabetes mellitus from September to December 2020 in 4 hospitals in Shanghai for semistructured in-depth interviews. Content analysis was used to analyze and refine the theme. Results The motivation of blood glucose management behavior change of GDM pregnant women includes perceiving the severity of the disease,perceiving the risk of bad blood glucose management behaviors,and perceiving the benefits of healthy blood glucose management behavior. Conclusion Clinical nursing staffs can improve the awareness of GDM pregnant women on the severity of disease and the risk of bad blood glucose management behaviors,and improve the awareness of GDM pregnant women on healthy blood glucose management behaviors,so as to improve their motivation to change their poor blood glucose management behavior and unhealthy lifestyles.
Gestational Diabetes Mellitus; Blood Glucose Management; Motivation; Qualitative Study; Nursing Care;
Received： 2021-08-03
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠期首次发生的糖代谢异常
采用目的抽样法，于2020年9月—12月选取上海市2所三级医院和2所二级医院的GDM孕妇进行深度访谈。纳入标准：(1)经75 g口服葡萄糖耐量试验
基于文献回顾并结合本研究目的拟订访谈提纲，通过预访谈2例GDM孕妇对访谈提纲进行修改，最终访谈提纲如下。(1)您如何看待GDM?(2)您被诊断为GDM以来是如何进行血糖管理的？血糖管理效果如何？(3)您如何看待医护人员给您提供的关于血糖管理的建议？(4)进行血糖管理后您的生活方式和行为与之前相比有哪些改变？(5)您改变个人行为的动力是什么？(6)您在血糖管理的过程中遇到哪些问题？是如何处理的？
由研究者对GDM孕妇采用个人深度访谈法，通过半结构式访谈提纲进行资料收集。访谈前与孕妇提前沟通，约定访谈的时间、地点，准备访谈工具，获取孕妇知情同意。由2名研究者同时访谈，参照访谈提纲，层层深入访谈，其中一人进行提问，另一人补充记录。注意倾听，不提出诱导性问题，不对访谈内容进行对错或倾向性评价，不轻易打断对方，注意聚焦访谈内容，针对性提问，记录关键信息以及受访者的表情、语气。时间控制在60 min内，经受访者同意全程录音。
表1 访谈对象的一般资料（n=28) 下载原图
Table 1 The characteristics of interviewees(n=28)
注：GDM为妊娠期糖尿病；PCOS为多囊卵巢综合征。血糖控制情况标准如下：良好为每周血糖不正常次数0～2次，一般为每周血糖不正常次数3～4次，较差为每周血糖不正常次数5次及以上。
访谈结束48 h内，及时对访谈资料进行转录，两人沟通核对，将访谈整理结果返还给受访者确认。对访谈资料进行详细标记、保存及备份。采用内容分析法归纳、提炼主题，具体步骤如下。(1)反复阅读访谈资料；(2)标记有意义的表述；(3)编码归类，提炼主题；(4)寻找主题关联，形成主题群；(5)循环直至主题饱和。本研究访谈时间为16～58 min，平均36 min，共转录文字稿30万余字。
胎儿健康是GDM孕妇进行血糖管理的最主要动机，孕妇认识到GDM血糖控制不佳会增加早产、巨大儿等各种围产期并发症的风险，为了尽可能降低风险而积极改变个人生活方式，遵循医护人员建议进行血糖管理。P4：“感觉（这个疾病）风险还是蛮大的，一是孩子很有可能感染糖尿病，还有整个孕期的话，孩子长得比较快，容易导致窒息、早产这类危害。”P8：“我也不知道到时候是顺产还是剖宫产，如果胎儿大的话肯定是选择剖宫产了对不对？连顺产的机会都没有了，对吧？”P10：“医生建议我怎么做我就怎么做，因为快临产的时候其实存在很多风险，我也知道血糖太高的话会有宝宝窒息、胎死宫内各种风险。”
由于认识到GDM可能会增加孕妇及其后代患远期代谢性疾病的风险，尤其是担心母亲和胎儿未来发展为2型糖尿病，因此孕妇愿意努力改变个人不良行为以期控制血糖水平。且部分有糖尿病家族史的孕妇会因身边人的经历产生更高的风险意识。P4：“我已经有风险意识了，知道如果一旦患上（2型）糖尿病的话，那会儿后悔就晚了。”P8：“以后宝宝也会有这种（发展成2型糖尿病的）潜在风险，我以后也有这种潜在风险，那为了避免这些潜在风险嘛（就要严格进行血糖管理）。而且我外婆是有糖尿病的，就是怕以后我也会诱发2型糖尿病，所以还是控制好（血糖）比较好。”P27：“我主要是怕我以后转成慢性病，那以后就更加不能吃了，或者（怕）以后对自己身体有影响，所以（血糖管理方面）我还是坚持的蛮好的。”
GDM孕妇认识到血糖控制不佳需要注射胰岛素，出于对胰岛素注射的担心和恐惧，因此选择严格坚持生活方式干预，希望通过行为改变控制血糖水平以避免药物治疗。P1：“要是（血糖）高了控制不好（就要打胰岛素），打胰岛素好疼啊，我怕打针，我也怕抽血。”P9：“（坚持运动）因为我不想打胰岛素。我查了一下（这方面的信息），胰岛素不是说我打一针就好了，是可能整个孕期一直要打，然后我觉得距离分娩还有一两个月要是每天打（胰岛素）多恐怖。”P14：“（即使不喜欢也坚持饮食调整的原因）最主要的一点是我不想要打胰岛素，我觉得太麻烦了，而且打针的话感觉有点痛。”P27：“如果（血糖水平）没法控制了，怕到时候医生再让打针或者采取其他治疗措施。”
对部分已有住院经历的孕妇而言，由于认识到血糖控制不佳可能需要频繁的住院治疗，而住院治疗对孕妇的生理及心理方面均造成了一定的压力，因此孕妇更加积极的通过改变不良行为进行血糖控制。P9：“（虽然运动没看到效果）但总归做要比不做强一点，还是不要再住院了。”P10：“等控制到医生觉得可以接受了，我就可以出院了，如果我不听医生的话，我是不能出院的。”P25：“如果（血糖）再高，医生肯定不会让我出去的呀。那一直住在里面吧，第一，医院里面可能条件不是很好，第二，人多睡不好，到时候会影响到宝宝，肯定希望把血糖控制下来，还是想回家自己去调理。”
GDM孕妇通过亲身实践发现饮食不规范会导致血糖升高，会立即意识到该行为的危害，之后便会努力克制自己对该食物的渴望，克服来自环境和人际等方面的障碍，选择坚持摄入有利于血糖控制的食物。P6：“我在上班监测血糖的时候就发现，只要吃一碗面，吃米粉、河粉或过桥米线，吃完血糖直接超过上限，所以后来我就选择休息下来，在家自己给自己做饭。”P7：“有一次在朋友家吃东西血糖特别高，然后我一下子就意识到白米饭我是绝对不能吃的。”P23：“（油条）我知道不能吃，一直没有吃，但是实在忍不住，后来一测（血糖）达到11.1，真的是很高，然后我接下来就不怎么吃（这类食物），中午就吃了个沙拉。”
GDM孕妇发现一旦停止运动或运动量不足，血糖水平难以控制，便会努力克服困倦、懒惰、嫌麻烦等生理和心理上的障碍因素，积极改变其不良行为。P1：“（饭后不运动发现血糖高了以后）就午觉不睡也要走，都是这样子的。”P7：“因为躺在床上做胎心监护，没有时间运动，（护士）过来测（血糖），血糖数值飙上去很高，下不来。”P26：“我现在发现一个问题，吃完以后必须要站着或走10 min、20 min，不能吃完就躺着，吃完了以后就躺着血糖会很高。”
部分GDM孕妇发现未进行血糖监测则无法实时了解血糖的控制情况，一旦血糖监测不规律会导致血糖控制不佳，因此会积极改变懒惰等不良行为，严格遵循医护人员建议进行规律的血糖监测。P2：“当时有一段时间（血糖）挺好的，我觉得一天随意测2个（时间）点就可以了，后来一段时间血糖就不好了，那我就需要每天规律测4次血糖了。”P28：“一开始医生没要求我每天测（血糖）嘛，不想测也就没测，后来到医院产检测了以后看到（血糖）数值不过，心里面总归是有点担心的，之后就开始在家里进行自我监测。”
GDM孕妇通过亲身实践、既往经历或亲友经验，感知到健康饮食的益处，如降低血糖水平、控制能量摄入、减肥、均衡营养、促进身体健康等，因此更愿意积极改变既往饮食行为。P6：“我自己觉得糖尿病的餐食对于一个普通人来说也非常好，吃过糖尿病（患者）的这些餐食之后你会发现，它对能量控制、膳食均衡、脂肪消耗等都非常好。”P7：“我有个朋友也比较胖，从她的经验，包括我的经历来说，控糖还是对减肥有一定好处的，对身体健康也是有好处的。因为我知道它是对我好的，所以我愿意去做。”P14：“我从控糖开始到现在没有便秘过，感觉很好，现在经过控糖我都瘦15斤了，我感觉身体也好像比以前好一点，而且宝宝也不小，就是感觉这样真的挺好的，所以我觉得生了以后我也会这么做。”
GDM孕妇认识到运动干预可以帮助降低血糖水平、保持身材、促进顺产、减少其他疾病风险等，会更愿意坚持规律运动。有的孕妇即使没有看到运动干预对于血糖控制的效果，但考虑到运动的众多好处，也愿意积极进行运动。P4：“因为身边有很多年纪比我大的同事，他们由于经常运动，身体就很好，总觉得运动还是能够减少很多的疾病，不仅仅是因为我现在发现有糖尿病。”P7：“我在家里面一般会运动到稍微出汗的程度，然后血糖测出来就很好。”P13：“因为之前有看过这样的说法，'运动是最好的对付糖尿病的办法’，所有我也一直在坚持。而且因为家里人也说嘛，想顺产就多走走，对自己也好。”P28：“（控制血糖得益于）餐后一定要动，运动对我来说比较有效，就是饮食（对于控糖的作用）可能占4分，但是如果我餐后动一动的话，血糖就会降得很快。”
部分GDM孕妇因为发现仅通过生活方式干预难以达到良好的血糖控制效果，意识到使用胰岛素的必要性而选择听从医生建议进行药物治疗，经过药物治疗后孕妇则会感知到注射胰岛素对血糖控制的有效性。P2：“（饮食控制血糖的效果）还行，但是还是要打胰岛素的，胰岛素然后再配合饮食，现在差不多应该降下来了。”P3：“因为该控制的都控制了，（血糖）还是下不来，那只能打（胰岛素）了。”P25：“（对控制血糖效果最大的）我认为第一肯定是药物治疗，胰岛素打进去肯定是作用最大的，它就帮你一下子控制住（血糖）了。”
GDM孕妇认识到通过血糖规律监测能更直观地了解其血糖控制情况，更清晰地评估饮食摄入和运动效果，也能更及时的对饮食进行调整，从而选择坚持进行规律、严格的血糖监测。P6：“自己测血糖、记录每餐吃什么，你就会非常清楚这一餐到底是因为吃了什么东西导致血糖超标了，然后后面就尽可能去避开不该吃的东西。”P13：“从数字上可以让我看到一些信息，然后我可以更积极地去解决这个问题。”P23：“（进行血糖监测）就可以实时了解前面自己吃的东西有没有（不对的），前面一顿吃的不对就会导致血糖升高，我下一顿肯定就控制自己了。”
几乎所有GDM孕妇都会听从医生的建议定期进行门诊随访，孕妇认为规律的门诊随访可以在医护人员指导下更好的调整饮食，且对个人行为有良好的督促作用，因此选择积极主动的进行门诊随访。P6：“第1次门诊回访的时候（血糖）就有超，然后就被医生批评了，自己就会总结，我哪些东西还是不该吃。”P24：“（定期门诊随访）有一个监督作用嘛，自己如果不来看有可能会懈怠的，来了就可以把监测记录给医生看看（有没有需要改进的地方）。”P27：“我觉得定期来门诊医生可以告诉我怎么吃更营养，因为孕周不同嘛，肯定需要的营养是不一样的。”
本研究结果指出，GDM孕妇对疾病严重性的感知，包括对GDM近期和远期并发症、药物治疗和住院治疗等风险的感知，是血糖管理行为改变的重要动机。根据保护动机理论，患者如果能充分认识到疾病可能带来的危害，尤其是对胎儿健康的危害，会更愿意改变不良行为以及调整个人生活方式
本研究发现，GDM孕妇如果意识到了血糖管理不良行为的危害和风险，如通过实践发现饮食不规范会导致血糖升高、不进行运动血糖控制不佳、不规律监测血糖波动明显时，GDM孕妇会意识到该行为的危害，进而积极改变其血糖管理不良行为。孕妇感知到不良行为风险最直接的因素是血糖数值的升高，并且会根据其血糖监测情况进行饮食和运动调整，如果发现血糖监测数值超过正常范围，则会进行自我反省，进而改变不良行为，该结论与既往研究
GDM孕妇如果意识到了血糖管理健康行为的益处，尤其是经过亲身实践后感知到健康行为带来的作用，她们会更愿意采取该健康行为进行血糖管理。这与李雪
GDM孕妇血糖管理行为改变的动机包括感知到疾病严重性、感知到血糖管理不良行为的风险、感知到血糖管理健康行为的益处3个主题。临床护理人员可通过提高GDM孕妇对疾病严重性及血糖管理不良行为的风险意识，促进GDM孕妇对血糖管理健康行为的认识，从而提高GDM孕妇改变不良生活方式、进行规范血糖管理的动机，帮助孕妇实现最佳的血糖控制。
[2] International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas 9th edition 2019[EB/OL].(2019-11-14)[2020-12-20]. https：//www. diabetesatlas. org/en/resources/.
[4] Saravanan P,Diabetes in Pregnancy Working Group,Maternal Medicine Clinical Study Group,et al. Gestational diabetes:opportunities for improving maternal and child health[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2020,8(9):793-800.
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